腰椎后路手术后发生椎管内血肿的危险因素分析

冯治华，张建林，陈俊，黄超西

（四川省夹江县人民医院骨科脊柱外科，四川 夹江 614100）

随着社会逐渐老龄化及交通事故等意外事故风险的增加，腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症及腰椎管狭窄症等腰椎疾病患病率也随之增加[1]。脊柱内固定术也逐渐发展，腰椎后路固定术已经广泛应用于各类腰椎病变的治疗，其可维持脊柱结构的稳定，矫正畸形，促进术后恢复，但也存在潜在风险，如内固定失败、神经并发症、感染等[2]。目前有关腰椎术后切口感染研究较多，而腰椎术后还存在一定椎管内血肿发生风险。术后椎管内血肿极易造成硬脊膜及神经根压迫症状，严重者甚至可能造成双下肢瘫痪[3]。可见早期预防椎管内血肿的形成，对于腰椎后路术后预防至关重要。本文回顾性分析2007-05-2017-05期间我院接受腰椎后路手术术后椎管内血肿患者临床资料，明确腰椎后路手术术后椎管内血肿相关危险因素，以便早期制定防范措施，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2007-05-2017-05期间行腰椎后路手术的腰椎疾病患者资料，从中选取术后椎管内血肿患者29例，纳入血肿组；从同期行相同手术病例中抽取术后未发生并发症的68例作为对照组。纳入标准：（1）血肿组：为腰椎骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等行腰椎后路手术者；椎管内血肿者；围手术期病例资料完整者。（2）对照组：其他纳入标准同血肿组；术后无切口感染/椎管内血肿等并发症。排除标准：所有研究对象均排除不符合上述纳入标准者；腰椎感染、结核及肿瘤等手术治疗者；腰椎骨折并其他部位骨折者；腰椎退行性侧后凸畸形者；手术部位伴有开放性创口者；术后手术切口脂肪液化或不良愈合者。其中血肿组：男19例，女10例，年龄37～77岁，平均（58.12±7.16）岁，其中 7例椎间盘突出症，1例为腰椎滑脱症，16例为椎管狭窄症,5例腰椎骨折（AO分型：A1性骨折2例，C1型骨折3例）；对照组：男 40例，女 28例，年龄 36～78岁，平均（56.12±7.42）岁，其中13例椎间盘突出症，5例为腰椎滑脱症，38例为椎管狭窄症，12例腰椎骨折 [AO分型：A1性骨折5例，C1型骨折4例，C2型骨折3例]。

1.2 方法

记录患者的性别、年龄、术前合并症、血常规、肝肾功能、电解质；手术方式，手术节段、术中使用内植物情况，手术时间、出血量，术中输血情况；术后切口引流管拔除时间、术后第1天血常规、肝肾功能、电解质和住院天数；分析围手术期相关因素和椎管内血肿发生的关系。

1.3 评价标准

椎管内血肿形成[4]：手术区域可见肿胀，按压切口患者剧烈腰痛及双下肢放射痛，且肛诊肛门括约肌肌力减弱/消失；手术区域引流不畅，同时伴下肢进行性感觉障碍/肌力减退；切口、敷料出现大量渗血，术后引流量减少，引流管皮肤出口处大量渗血。

AO分型标准[5]：A1型：压缩骨折；A2型：分离型骨折；A3型：爆裂骨折。B型：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：经椎间盘前方损伤。C1：A 型骨折伴旋转；C2：B 型骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。

1.4 统计学分析

统计结果均采用双录入法输入Epidate3.1建立数据库，应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料采用（±s）表示，计数资料用 n(%)描述，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，计算Z值，非等级资料采用χ2检验，将单因素分析中存在统计学差异的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 腰椎后路手术术后血肿组与对照组一般资料对比分析

经分析，血肿组术前血清白蛋白、总蛋白、血小板、血钙水平及手术时间、术中出血量、术中异体输血和术后总蛋白、血小板较对照组存在统计学差异（P均＜0.05）。详见表 1。

表1 腰椎后路手术术后血肿组与对照组病例资料对比分析

续表1

2.2 腰椎后路手术术后椎管内血肿多因素Logisic回归分析

将2.1中血肿组和对照组见具有显著性差异的项目作为自变量，进行赋值见表2；经Logistic回归分析可见，术前总蛋白减少、术前血钙降低、术中出血量＞1000 ml、术后总蛋白减少是腰椎后路手术术后椎管内血肿的危险因素，P＜0.05。见表3。

表2 术后椎管内血肿自变量赋值

3 讨论

随着腰椎疾病发生率的增加，腰椎后路固定术逐渐普及。曾小军等[6]认为腰椎后路固定术后椎管内血肿危险因素主要包括术前合并症，手术操作因素，如手术操作时间、手术方式和术中出血量等。但针对患者术前、术后实验室结果（如血红蛋白、总蛋白等）分析较少。研究[7]认为腰椎术后椎管内血肿形成危险因素有术前凝血功能障碍以及术中出血量等，但目前针对患者实验室检查研究较少。为深入探讨脊柱围手术期因素对腰椎后路术后椎管内血肿形成的危险因素，尤其是术前、术后实验室结果对术后并发症的影响，为此，进行本项研究。

本研究经Logistic回归分析：术前总蛋白减少、术前血钙降低、术中出血量＞1000 ml、术后总蛋白减少是腰椎后路手术术后椎管内血肿的危险因素。国内外研究[8-9]发现，高血压脑出血时，出血量＞25 ml时，血肿增大风险升高。且术中出血量越大，术后切口血肿风险也随之增加。主要考虑术中止血不彻底以及出血量大导的致凝血功能异常[10]。本次研究中术前、术后总蛋白降低是影响椎管内血肿发生的危险因素。这和血清总蛋白和凝血因子含量有关，当机体处于应激状态时，总蛋白降低可造成纤溶系统功能异常，继而增加血肿发生风险[11]。术前总蛋白及白蛋白低是腰椎后路固定术另一危险因素，可考虑患者营养状态差导致的免疫力低下[12]。一般大手术后患者需要保证营养物质的供给，而术后血红蛋白较低时，机体营养状况也较差，手术切口皮肤由于局部细胞缺血缺氧延迟愈合[13]。相关文献[14]报道，血钙浓度和急性脑出血血肿的形成有关，且血清钙水平降低可导致脑血肿体积增大，但目前有关血清钙低水平在腰椎术后椎管内血肿形成中的作用研究较少。有人认为血清钙浓度降低可激活钙受体在血管周围的神经，继而促使周围血液动力学改变；加之血清钙作为重要辅助因子，其参与凝血机制酶反应[15]。以上均可为证实血清钙降低时术后椎管内血肿形成危险因素提供理论依据。张福征等[16]人也认为腰椎手术前血清钙浓度降低可增加术后椎管内血肿形成风险。

表3 腰椎后路手术术后椎管内血肿形成多因素Logisic回归分析

综上，腰椎疾病患者在行腰椎后路手术术前应注意术前总蛋白减少、术前血钙降低、术中出血量＞1000ml、术后总蛋白减少等情况，防止术后椎管内血肿发生。外科医生在围手术期应注意合并症的处理，密切监测血红蛋白、白蛋白等营养指标变化，以防术后并发症发生。但鉴于本研究为回顾性研究设计，数据精确性有赖于病历的记录，因此存在一定局限性，下一步有待选取更大的样本容量进行前瞻性研究。

参考文献：

[1]肖波,毛克亚,王岩等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术与传统后路腰椎椎体间融合术并发症的比较分析[J].脊柱外科杂志,2013,11(1):23-27.

[2]刘家明,邓辉林,周扬等.腰椎后路术后切口感染及椎管内血肿的危险因素分析[J].中华骨科杂志,2017,37(9):547-552.

[3]陈军，齐强，郭昭庆，等.腰椎后路术后有神经症状硬脊膜外血肿的处理[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25(8)：733-738.

[4]王强，张良，纪泉，等.腰椎术后硬膜外血肿的危险因素和临床转归[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25(9)：815-819.

[5]张世民，张海丰，黄轶刚.骨折分类及功能评价[M].北京：人民军医出版社，2008,3-5.

[6]曾小军.脊柱手术后症状性脊柱硬脊膜外血肿的原因与对策[J].蚌埠医学院学报，2014，39(3)：312-314.

[7]褚亚伟,程力,朱浩明等.微创通道经椎间孔椎间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病与传统术式的疗效比较 [J].创伤外科杂志,2014,16(4):307-310.

[8]0lsen MA，Nepple JJ，Riew KD，et a1.Risk factors for surgical site infection following orthopaed；spinal operations[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90(1)：62-69.

[9]彭仲华.脊柱手术后切口感染的危险因素分析[J].包头医学院学报,2016,32(5):11-12.

[10]刘静，王小中，李静，等.血液病患者血小板计数与院内感染发生的关系研究[J].重庆医学，2011，40(30)：3053-3055.

[11]蔡培强,邵玉凯,蔡培素等.脊柱手术病人术后切口感染相关危险因素分析[J].骨科,2017,8(3):200-202,206.

[12]Fu X，Wong KS，wei Jw，et a1.Factors associated with severity on admission and in—hospital mortality after primary intracerebral hemorrhage in China[J].Int J Stroke，2013，8(2)：73-79.

[13]李鑫,张强,赵昌松等.HIV感染者与无HIV感染者脊柱手术切口愈合情况的对比观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2017,27(3):248-253.

[14]Martini SR，Flaherty ML，Brown WM，et a1.Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage location[J].Neurology，2012，79(23)：2275-2282.

[15]童安,吴颖.脊柱手术后切口感染的发病因素调查[J].吉林医学,2014,35(24):5404-5405.

[16]张福征，王才永，张磊，等.血清钙与急性脑出血患者血肿量的相关性研究[J].中华神经外科杂志,2016,32(11):1147-1149.