Quadrant微创通道与经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比

张伟学，王猛，曹帅，姜良德，苏宝金

（北京市仁和医院，北京102600）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是引起腰腿痛的主要病因，近年来，随着微创手术在脊柱外科的快速发展，以经皮椎间孔镜（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 为代表的脊柱内镜技术，以及Quadrant微创通道等可扩张通道技术逐渐成为LDH的主要手术方案[1]。本研究回顾性分析2015年8月-2016年3月微创手术治疗的80例LDH患者，其中PTED技术治疗37例，Quadrant微创通道技术治疗43例，现进行两种术式的相关指标对比，为临床手术方案的选择提供参考。报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

共纳入2015-08-2016-03我科行微创手术治疗的80例LDH患者，依据手术方案的不同将其分为两组：PTED组37例，Quadrant组43例，两组患者的性别、年龄、病程、手术节段等一般资料比较，均无统计学差异（P＞0.05），有可比价值。具体数据见表1。

80例患者均符合以下纳入标准：（1）有典型的腰痛及下肢根性痛症状，且经X线、CT和MRI检查提示有单节段椎间盘突出，突出节段与其临床症状、体征相符；（2）经绝对卧床、牵引或理疗等严格的非手术治疗3个月以上，无明显改善；（3）患者对手术方案知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）影像学检查提示有腰椎滑脱、不稳，需予以椎间融合手术者；（2）既往有腰椎骨折或手术史者；（3）有腰椎结核、肿瘤或椎间盘炎症等病理性改变者；（4）拟手术切口的局部皮肤有感染、破溃者；（5）L5-S1突出伴髂嵴过高，导致椎间孔镜进针困难者。

1.2 手术方法

Quadrant组：连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，经C臂机透视定位病变节段后，以椎间隙为中心取2.5 cm的旁正中纵切口，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，钝性分离骶棘肌，依次置入Quadrant通道的各级扩张导管，建立工作通道，并连接冷光源。暴露手术节段的椎板间隙后，以枪钳将椎板咬除，并将部分黄韧带咬除做开窗处理，敞开侧隐窝并暴露神经根与硬膜囊，将神经根牵开，将突出的髓核摘除干净。再次探查确认神经根已松解、神经根管通畅后，冲洗术野并缝合切口。

PTED组：患者俯卧位，经C臂机进行病变节段定位后，取侧后方入路。局麻后，经C臂机透视下，将穿刺针经皮穿刺经椎间孔进入椎间盘内（L3-4突出的穿刺点选择棘突中线旁开8-10 cm处；L4-5与L5-S1突出的穿刺点位于棘突中线旁开12-14 cm处）。沿导针作0.8 cm的皮肤切口，逐级置入扩张管，并建立工作套管。经C臂机再次确认工作套管的位置满意后，连接椎间孔镜成像系统，以髓核钳将变性的髓核组织摘除干净，并予以硬膜囊减压处理，再次探查神经根减压充分后，反复冲洗术区，缝合切口，术毕。

表1 两组LDH患者的一般资料比较

1.3 观察指标

（1）围手术期：记录两组患者的手术时间、切口长度、住院时间、恢复工作时间，以及术后并发症情况；（2）手术改善情况：分别于患者术前、术后3 d，以及术后 1、3、12个月进行视觉模拟评分（VAS）、日本骨科学会下腰痛评分（JOA）以及Oswestry功能障碍指数评分；（3）于术后12个月进行改良的MacNab疗效评定，其中，优：术后症状完全消失，已恢复正常工作与生活；良：术后症状显著改善，对工作和生活无明显影响，仅有轻度活动受限；可：患者症状有所减轻，但有部分活动受限，对工作与生活有所影响；差：治疗后无改善，或术后有所加重。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 围手术期指标

两组患者手术时间较为相近，未见统计学差异（P＞0.05）；但与Quadrant组相比，PTED组的切口长度更小、住院时间和恢复工作时间更短，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.2 手术前后VAS、JOA评分和ODI指数对比

两组患者术后各时间段，其腰痛和腿痛VAS评分和ODI指数均显著下降，JOA评分均显著提高，手术前后差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间相比，PTED组术后3 d、1个月、3个月的腰痛VAS评分显著低于 Quadrant组（P＜0.05），余无显著性差异（P＞0.05），见表 3 内容。

表2 两组LDH患者行微创手术的围手术期指标对比

2.3 疗效对比

于术后12个月对两组患者进行改良MacNab标准疗效评定，结果见表4所示。其中PTED组的总优良率为91.9%，与Quadrant组的95.3%相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组LDH患者手术前后的VAS、JOA评分和ODI指数对比

表4 两组LDH患者术后12个月的疗效对比

2.4 并发症及术后复发情况

PTED组术后发生下肢感觉异常3例，未见神经根、硬脊膜撕裂情况，发生率为8.1%；Quadrant组术后发生下肢乏力及感觉异常3例，硬脊膜撕裂1例，切口延迟愈合1例，发生率为11.6%。两组并发症对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

至术后12个月，PTED组共3例再次出现腰腿痛症状（8.1%），Quadrant组有 2例（4.7%），均经CT、MRI检查证实为原手术节段再次突出。两组复发率无统计学差异性（P＞0.05）。再次复发的5例中，其中3例经保守治疗后好转，2例予以翻修手术。

3 讨论

近年来，微创手术已广泛应用于LDH的治疗中，如PTED技术和Quadrant微创通道手术，均可取得与开放术式相近的疗效[1-2]，且创伤小、术后恢复快，尤其是对于伴有多种老慢病的中老年人群而言，有明显的微创优势。本研究分别纳入了37例行PTED技术、43例行Quadrant微创通道手术治疗的LDH患者，两组术后腰腿痛VAS评分、JOA评分和ODI指数均有显著性改善（P＜0.05），且术后12个月进行改良MacNab疗效标准评价，其优良率分别达到91.9%及95.3%，疗效显著。

其中Quadrant微创通道是由法国枢法模公司在椎间盘镜系统的基础上改良而来，具有以下特点：（1）仅需作2.5 cm左右的小切口，即可通过逐级扩张套管建立工作通道，从而减少了对椎旁肌肉的广泛剥离；（2）另外，与椎间孔镜技术相比，Quadrant微创通道可直视下进行操作，避免了镜下手眼分离，降低了操作难度，且较多的手术操作与早期开放式手术相似，有利于快速学习掌握[3]；（3）对于中央型椎管狭窄、部分小关节增生内聚严重、纤维环钙化明显者，以及L5-S1突出伴髂嵴过高，导致椎间孔镜进针困难者，往往不适合PTED手术，而Quadrant微创通道由于术野暴露充分、由后路进入，仍可正常开展手术[4]。

PTED技术采用后外侧经椎间孔入路手术，由于避开了后路手术，避免了对黄韧带和椎管内结构的损伤，有利于减少术后瘢痕形成。即使LDH患者手术后复发，再次手术的难度亦明显小于Quadrant微创通道[5]。同时，椎间孔镜系统利用先进的设备加大了穿刺针与神经根距离，有利于减少神经根损伤的发生[6]。本研究中，PTED组术中无一例发生硬脊膜撕裂、神经根损伤，而Quadrant组则发生硬脊膜撕裂1例。且组间对比中，PTED组术后早期（术后3 d-3个月）的腰痛VAS评分显著低于Quadrant组（P＜0.05），提示该技术可更好地减轻术后早期腰痛情况；同时，PTED组的手术切口更小、住院时间和恢复工作时间更短（P＜0.05），提示该术式更有利于患者术后的尽早恢复。分析其原因，可能由于Quadrant系统在建立通道时，需尽量撑开扩张器叶片，若撑开幅度过大、时间过久，则可能造成皮肤及皮下组织、椎旁肌的过度牵拉受压，不利于术后腰痛减轻；若因此而发生皮缘缺血坏死、皮下脂肪组织液化，甚至可导致切口愈合不良（本研究Quadrant组有1例切口愈合不良）[7]。

关于术后复发情况，PTED组术后12个月有3例再次出现腰腿痛症状（8.1%），Quadrant组有2例（4.7%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。这一结果与Ruetten[8]及Musacchio等[9]的报道相符。但一般情况下，由于孔镜只是将退变突出的椎间盘组织摘除，椎间盘内尚残留有较多的髓核组织，且术后纤维环处理的环节相对薄弱，残留的椎间盘组织易通过纤维环和后纵韧带薄弱处再次挤出、造成根性症状；同时，因工作管道的限制，孔镜不利于取出手术器械未触及部位的髓核组织。因此在理论上，Quadrant通道术后复发率应明显低于PTED手术，然而本研究未呈现出显著性差异，可能与例数较少有关。

参考文献：

[1]王丽红,陈祥,谢爱国,等.微创治疗腰椎间盘突出症的临床进展[J].吉林医药学院学报,2016,37(5):369-371.

[2]Kim R,Kim RH,Kim CH,et al.The Incidence and Risk Factors for Lumbar or Sciatic Scoliosis in Lumbar Disc Herniation and the OutcomesafterPercutaneousEndoscopic Discectomy[J].Pain physician,2015,18(6):555-64.

[3]黄晓川,刘晖.Quadrant微创通道椎间融合内固定术与开放椎间融合内固定术治疗腰椎间盘突出症疗效的比较[J].中国骨与关节杂志,2014,(4):257-260.

[4]蔡子军,吴培斌,熊含颖,等.微创通道减压联合经皮椎弓根螺钉内固定术在腰椎间盘突出症中的临床应用[J].实用医学杂志,2014,(16):2611-2613.

[5]吴洪坤,张兰花,张富田,等.局麻下经皮椎间孔镜Beis技术髓核摘除射频热疗纤维环成形术治疗腰椎间盘突出症的疗效评估[J].当代医学,2015,(36):71-72.

[6]段丽群,张文志,刘鹏飞,等.经皮椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志,2016,37(3):214-218.

[7]吴添龙,贾惊宇,高贵程,等.神经根封闭联合Quadrant微创系统诊治不典型腰椎间盘突出症 [J].中国矫形外科杂志,2014,22(21):1963-1966.

[8]Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33(9):931-939.

[9]Musacchio M,Patel N,Bagan B,et al.Mnimally invasive lumbar laminectomy via a dualtube technique:evaluation in a cadaver model[J].Surg Neurol,2007,67(4):348-352.