单侧唇裂初期修复术联合鼻畸形矫正对鼻外形效果及美观度的影响

邵 芳 田 霞 孔 伟 艾 峥 李 芸

单侧唇裂在小儿先天性畸形中属多发病，患儿常伴鼻畸形，临床称为“唇裂鼻”。唇裂鼻患儿临床表现各异，大部分患儿患侧的鼻翼凹陷、鼻孔过大，且鼻翼外侧脚下移，鼻小柱缩短且斜侧，双侧鼻孔不对称等，影响面容美观度[1]。关于鼻畸形矫正术的手术时机，属临床争议性较大的课题。有学者认为[2]，鼻畸形矫正术会伤及鼻软骨及骨膜，抑制软骨发育，故否定单侧唇裂修复同期鼻畸矫正，建议待学龄前或10岁后再行矫正术。近年来，许多医生提出同期进行单侧唇裂修复术与鼻畸矫正术的观点，认为早期矫正有利于软组织恢复，且鼻外形美观恢复更佳。唇裂畸形和鼻畸形具相关性，故设计手术方案需综合考量唇、鼻手术。长庚改良旋转推进法指修复唇裂时于鼻孔作Tajima切口，术中复位内旋鼻翼软骨，再予C瓣延伸鼻小柱，达到矫正目的[3]。现选择我院诊治的124例单侧唇裂并鼻畸形患儿作为研究对象，旨在观察初期修复单侧唇裂时行鼻畸形矫正术的效果，报告如下：

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2013年5月—2016年3月于我院诊治的124例单侧唇裂患儿临床资料，患儿家属均认可此研究，签订知情同意书。纳入标准：均为先天性、完全性唇裂鼻，与单侧唇裂鼻特征相符，唇裂度属Ⅱ～Ⅲ级，首次手术；排除标准：双唇裂、Ⅰ级唇裂及其他系统疾病患儿予以排除。依手术方案不同分2组，观察组62例，男女比例30∶32，年龄0.40～9.00岁，平均(2.28±1.82)岁，左侧36例，右侧26例；对照组62例，男女比例29∶33，年龄0.60～7.70岁，平均(2.31±1.65)岁，左侧32例，右侧30例；组间基础资料对比均无统计差异(P>0.05)。

1.2 方法

两组均选择整形科手术医师进行操作，对照组仅行唇裂修复术：均行气管插管全麻，采取改良Ⅱ式法作切口，完全性者在鼻底裂隙皮肤两侧、翻转粘膜后将鼻底封闭。于皮下、粘膜下对肌层、皮肤、粘膜行锐性分离，褥式缝合裂隙双侧水平对位口轮匝肌，再行患侧人中嵴重建。若两侧唇高距离过大，将3～7点切口弧度扩大，通过皮肤弹性增高患侧唇；7点禁超出1-2-3点角平分线，适度下移，以降低A瓣；于白唇切口处作小“Z”成形术，以拉高患侧唇。观察组在修复唇裂时行鼻畸形矫正术：唇裂修复法同对照组；从唇裂切口处，钝性分离患侧鼻翼软骨、鼻腔粘膜，直至患侧鼻孔的顶端粘膜，适度向外下拉患侧鼻翼脚，以免刺穿粘膜。于患侧鼻翼底部分离、切断梨形孔外周异常粘附肌束，上提C瓣，于鼻小柱底部切断鼻棘异常粘附的口轮匝肌，再从鼻棘骨面偏健侧切断，注意不要伤及健侧鼻粘膜。按预定位置旋推B、C瓣至患侧鼻底宽等同于健侧，鼻小柱移位至患侧达到矫正。复位鼻翼、鼻小柱，于鼻小柱弯曲部位予可吸收缝线贯穿鼻中隔行褥式缝合；悬吊缝合患侧鼻尖、健侧鼻翼软骨；塑形缝合鼻翼外侧角；术后用硅胶管留置鼻腔内以维形。

1.3 评定标准[4-7]

参照疗效标准评估临床效果。优：两侧鼻翼等高，鼻孔对称，鼻小柱居中，鼻尖正常高度；良：两侧鼻孔大小差异<2 mm，鼻孔高差异<3 mm，鼻尖、鼻小柱轻微偏移，患侧鼻翼轻微塌陷，鼻翼底部低于对侧2 mm；差：鼻尖、鼻小柱明显偏移，鼻翼塌陷，鼻孔内皱褶，鼻翼底部比对侧低。R优良=(n优+n良)/n总×100%。鼻外形评分由整形科、正畸科等手术医生评估，从鼻唇沟双侧的协调性、鼻穹隆弯度对称性、双侧鼻翼正面底部位置(共5分)及仰面照的鼻穹隆协调性、双侧鼻孔形态与大小、鼻小柱高、有无鼻尖、鼻槛形成等(共5分)评价，1分(差)、2分(较差)、3分(一般)、4分(较好)、5分(优)，正、仰面照总得分即为鼻外形评分。美观度评分以间隔尺度法评定，10 cm长线段，线段最左侧0分，最右侧100分，中间无刻度，让家属对患儿术后脸部美观满意度标记于线段上，从线段最左侧至家属标点用刻度尺测量所得长度，即为美观评分。根据我院手术问卷表评估家属满意度，从唇部的瘢痕、弓背曲线、高度及鼻部的形态、对称性等方面评价，分为满意、一般、不满意，R总满意=(n满意+n一般)/n总数×100%。本研究结果均为近期效果，排除受时间的推移及生长发育的影响，且患儿于矫正过程中使用镇静剂，以控制患儿哭闹，提高其配合度。

1.4 统计应用

2 结果

2.1 临床治疗效果

观察组治疗优良率为93.55%，比对照组的74.19%高(P<0.05)，见表1。

表1 临床效果比较 [n=60,n(%)]

2.2 各测量指标非对称率情况

观察组各测量指标非对称率均比观察组低，鼻尖偏移度比对照组小(P<0.05)，见表2。

2.3 鼻外形、美观度评分

观察组鼻外形、美观度评分均比对照组优(P<0.05)，见表3。

2.4 家属满意度

观察组家属满意度96.77%比对照组82.26%高(P<0.05)，见表4，且左侧完全性唇裂患儿手术前后对比照，见图1。

3 讨论

关于单侧唇裂伴鼻畸形的发病机制有两种：一是胚胎学机制，认为鼻畸形与胚胎期口轮匝肌发育有关，胚胎于8～21周，唇腭裂梨骨过快增长，致唇腭裂扩大加快，引发鼻畸形[8]。有研究认为[9]，患儿鼻翼软骨基质缺少糖胺聚糖，可扩宽、缩短患侧鼻翼外侧软骨角度，引起鼻畸形。二是解剖学机制，认为鼻畸形与鼻唇肌肉、鼻翼软骨、上颌骨有关，例如，口轮匝肌粘附于鼻小柱底部，若连续性断开，中线双

组别鼻孔宽度鼻孔高度鼻翼长度鼻底长度鼻偏曲度鼻翼唇峰距鼻翼口角距离鼻尖偏移度观察组0．12±0．050．05±0．030．07±0．030．06±0．020．16±0．080．19±0．090．09±0．011．56±0．49对照组0．22±0．070．09±0．040．13±0．070．12±0．060．22±0．100．24±0．100．12±0．013．01±0．73t值9．15336．29926．20347．46993．68912．926416．703312．9860P值<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

注：组间比较，均P<0.05

表3 鼻外形、美观度评分比较分)

表4 家属满意度比较 [n=62，n(%)]

图1 左侧完全性唇裂患儿手术前后对比照

侧肌力失衡，收缩时上拉患侧唇，可致鼻翼外展、凹陷或下旋等，使鼻小柱倾斜健侧方[10]。裂隙侧中断纤维组织，鼻翼、鼻小柱发育发育欠缺，可致鼻翼软骨环结构缺陷，而鼻外形靠鼻翼软骨环维持[11]。上颌骨、牙弓的断裂、缺损等，可减弱患侧鼻底骨组织的支撑力，致软骨支架、鼻骨倾斜或塌陷，鼻背部畸形；健侧前颌骨的裂隙转移至健侧，加之患侧上颌骨缺损，导致裂隙处鼻翼塌陷、外旋、下沉或鼻孔扁平等畸形[12]。

以往医学界认为早期矫正鼻畸形存在较多不足，因为单侧唇裂多为两侧上颌骨不良发育所致，正因骨支架畸形而使患儿鼻翼两侧根部未处于同一平面，修复软组织难以达到对称效果。同时，软骨未生长完全，组织量过少增加手术难度，若此时行矫正术，易伤及患儿鼻翼软骨，阻碍鼻子正常发育，且手术瘢痕会增加二期修复术难度。根据近年大量资料记载[13]，初期修复唇裂并行鼻畸形矫正术的临床效果良好，只要确保术中鼻翼软骨完整，则不影响鼻子发育；分离鼻翼软骨后复位于正确解剖位置，可促进鼻子生长发育的平衡。本研究观察组治疗优良率93.55%比对照组74.19%高；观察组各指标非对称率均比对照组低，且鼻尖偏移度比对照组小；这与刘思洋[14]研究结果相似，提示单侧唇裂同期修复鼻畸形矫正可有效纠正鼻畸形，优化治疗效果，且改善鼻外形对称性。这与鼻畸形矫正术可恢复鼻解剖正常位置有关，术中对鼻翼软骨、鼻中隔膜内侧软组织、外侧皮肤予以广泛性松懈游离，并将梨形孔外缘、鼻甲下方处鼻翼软骨的外侧角粘附组织切断，可将鼻翼的底部、软管复原为正常的高度、位置[15]。唇裂鼻底通过患侧粘膜L瓣、下鼻假瓣修复后，可扩增鼻腔内粘膜面积，有效弥补因缺少鼻腔粘膜而受限的鼻畸形矫正术。术中上提内收缝合鼻翼，能有效复位远中错位鼻翼底部畸形；褥式贯穿缝合鼻小柱鼻翼及穹隆，可增加患处鼻翼软骨稳定性，减少分离软骨、粘膜形成皱褶，帮助鼻孔成形[16]。

本研究观察组鼻外形、美观度评分均比对照组优，且家属满意度96.77%比对照组82.26%高；提示同期实施单侧唇裂修复术及鼻畸形矫正术，可美化鼻外形，提高美观性，使患儿家属感到满意。原因为：对于鼻翼底部外下方低平、移位，术中非正常对梨形孔与患侧外侧角间行纤维断离，可解除鼻翼底部裂侧牵拉外角，持久复位外角，且抬高位置，有助于鼻孔形状接近椭圆，靠近健侧；鼻翼底部重固定，可消除梨形孔处粘连，内收外展鼻翼底部，提高鼻翼沟形态自然性，故而美化鼻外形[17]。针对低平鼻坎，将起始部鼻翼肌断离，使其移位至正中位骨膜、前鼻棘，有利于鼻翼重建正常结构。原因在于鼻肌、部分口轮匝肌的转移，患处鼻孔底部增加了组织量，可矫正鼻坎凹陷；鼻翼肌转移后内收，能矫正鼻翼底部外展畸形，形成满意鼻颊沟；鼻坎肌肉环重建良好，减少术后牵拉平衡肌肉引起畸形再发[18]。由于患儿唇裂、鼻畸形均得以修复，且鼻外形美观度好，故家属满意度提升。受条件限制，本研究未探究远期效果，有待临床进一步研究。

总之，单侧唇裂初期修复术行鼻畸形矫正，可显著改善鼻外形，提升美观度，优化修复效果，且提高鼻部对称性，值得推广。

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