不同剂量右美托咪定复合氯胺酮麻醉的临床观察

李红新 温海明 徐 宁 劳燕萍

氯胺酮作为一种传统的静脉麻醉药，具有镇痛效果确切、对呼吸影响很小的优点，为体表短小手术的常用麻醉剂，但由于其存在精神异常及交感兴奋等副作用，限制了其在临床上的广泛使用。右美托咪定(Dex)是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，起效快，作用时间短，具有中枢性抗交感、抗焦虑的作用，可使患者产生一种近似睡眠的镇静作用，并具有镇痛作用，广泛地应用于临床麻醉。我们前期的研究表明[1-2]，术前10 min给予Dex 负荷剂量1 μg/kg，术中持续给予Dex 0.5 μg/(kg·h)静脉泵注维持，复合氯胺酮、异丙酚麻醉可以稳定围术期的血流动力学及提高术毕患者复苏质量，但对于复合Dex的适宜剂量及给药方式，尚未有深入研究。本研究拟采用不同剂量的Dex伍用氯胺酮及异丙酚，以寻求更为精准、舒适、安全的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过本院伦理委员会同意，签署患者知情同意书，选取2016年10月—2017年10月在本院行单侧或双侧颈淋巴结结核病灶清除手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60岁，采用随机数字法分为3组，D1组、D2组、D3组，每组各20例。所有患者无肝肾功能明显异常，无严重心肺功能疾患，无长期服药病史。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别性别(男/女)年龄(y)身高(cm)体质量(kg)D1组8/1233．5±7．6161．5±7．452．7±1．4D2组13/732．6±8．3159．8±6．553．2±1．5D3组8/1234．1±5．3162．7±8．252．3±1．1

1.2 麻醉方法

患者入手术室后常规监测心电图、血压(SBP、DBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。开放上肢静脉通道，面罩吸纯氧3 L/min。所有患者手术前10 min给予1 μg/kg Dex(恩华药业，批号：20160101)缓慢静脉泵注(10 min内注射完毕)，麻醉诱导及维持：将丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(B.Braun Melsungen AG，批号：160330300)与氯胺酮(福建古田，批号：1505224)按质量比2∶1配成混合液(PK液)[1]，诱导剂量按丙泊酚剂量2 mg/kg缓慢静脉输注PK液(1 min内注射完毕)，麻醉维持按丙泊酚用量3 mg/(kg·h)静脉泵注维持。D1组患者在Dex首剂泵注完毕后继以0.3 μg/(kg·h)静脉泵注维持；D2组患者在Dex首剂泵注完毕后继以0.5 μg/(kg·h)静脉泵注维持；D3组患者在Dex首剂泵注完毕后继以0.7 μg/(kg·h)静脉泵注维持。手术结束时停用静脉麻醉药物及Dex，术中患者如有肢体反应时，静脉推注PK混合液3 mL；若患者术中心动过缓(HR<60次/分)，予以阿托品0.5 mg静脉注射。术毕送恢复室待清醒，并继续观察1 h再送回病房。

1.3 观察指标

记录患者给Dex前(t1)、麻醉诱导前(t2)、手术切皮时(t3)、搔扒病灶时(t4)、手术结束时(t5)、术后清醒时(t6)的SBP、DBP、HR；记录3组患者丙泊酚用量、氯胺酮用量、体动例数及术中不良情况处理；记录3组患者手术时间、意识恢复时间(以手术结束后患者呼之睁眼)、定向力恢复时间(能正确回答姓名、年龄、所处环境等)；观察患者复苏期精神情绪变化，如躁动、谵妄，并于患者定向力恢复后1 h(t7)、2 h(t8)、4 h(t9)进行镇静、镇痛评分，随访术中知晓情况。镇静评分采用Ramsay评分法，1分：不安静、烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡，对刺激无反应。疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，10分为剧痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期循环功能变化

组内比较，D1、D2、D3组患者SBP、DBP、HR在t2时间点较t1时间点有明显降低(P<0.05)；D2组患者HR在t3、t4、t5时间点较t1时间点有下降(P<0.05)；D3组患者SBP、DBP、HR在t3、t4、t5时间点较t1时间点有下降(P<0.05)。组间比较，D2组HR在t3、t4、t5时间点较D1组有下降(P<0.05)；D3组SBP、DBP、HR在t3、t4、t5时间点较D1、D2组均有下降(P<0.05)，其中D3组有2例发生心动过缓，需用阿托品纠正。见表2。

组别t1t2t3SBPDBPHRSBPDBPHRSBPDBPHRD1组113±266±485±2103±31)58±21)76±11)118±267±288±1D2组115±167±380±2101±21)60±11)68±11)117±269±1 69±51)2)D3组114±168±283±1104±11)59±11)62±11) 102±11)3)4) 57±11)3)4) 60±21)3)4)组别t4t5t6SBPDBPHRSBPDBPHRSBPDBPHRD1组116±170±187±2117±271±189±1115±169±193±7D2组114±271±2 70±21)2)116±370±4 69±31)2)112±268±178±1D3组 101±11)3)4) 58±21)3)4) 63±71)3)4) 98±21)3)4) 57±21)3)4) 64±51)3)4)117±169±179±5

注：1)与t1比P<0.05;2)同D1组比，P<0.05;3)同D1组比，P<0.05;4)同D2组比，P<0.05

2.2 氯胺酮与丙泊酚用量及术中特殊情况

与D1组患者相比，D2组、D3组患者丙泊酚与氯胺酮用量低于D1组(P<0.05)；D3组患者丙泊酚用量、氯胺酮用量低于D2组患者(P<0.05)；D2组患者有1例发生心动过缓，发生率为5%，D3组患者有2例发生心动过缓，发生率为10%，高于D1组；两组患者术中均无SpO2低于90%需托下颌者。见表3。

组别丙泊酚(mg)氯胺酮(mg)体动发生窦性心动过缓D1组146±473±32(10)0(0)D2组128±31)64±21)0(0)1(5)3)D3组100±81)2)50±41)2)0(0)2(10)3)

注：1)与D1组比，P<0.05;2)同D2组比，P<0.05;3)同D1组比，P<0.05

2.3 手术时间及术后恢复

与D1组相比，D2、D3组患者意识恢复时间及定向力恢复时间均长于D1组(P<0.05)；D1组患者有1例发生了躁动，发生率为5%。见表4。

组别手术时间意识恢复时间定向力恢复时间D1组33．7±7．513．6±2．719．8±3．1D2组30．8±2．820．8±3．41)28．3±2．11)D3组37．5±4．824．3±4．21)30．2±3．11)

注：1)与D1组比，P<0.05

2.4 复苏期镇静镇痛评分

在疼痛评分(VAS)中，D3组在t7、t8时间点评分低于D1组与D2组；在镇静Ramsay评分中，D3组在t7、t8、t9时间点评分均高于D1、D2组；3组患者均无术中知晓发生。见表5。

表5 三组患者术后镇静、镇痛评分比较 分)

注：1)与D1组比，P<0.05；2)与D2组比，P<0.05；3)同D1组比，P<0.05;4)同D2组比，P<0.05

3 讨论

颈淋巴结结核是结核杆菌通过淋巴管或血行到达颈部或颈部浅深层淋巴结，形成冷脓肿或溃疡，常需手术予以切除。由于手术部位表浅，无需肌松，手术时间相对较短，临床上常以静脉全麻为主。

我们前期的研究表明[1-2]，氯胺酮复合丙泊酚和右美托咪定[术前首剂1 μg/kg，术中持续给予Dex 0.5 (μg/kg·h)静脉泵注维持]，在行颈淋巴结结核病灶清除术中取得了较为满意的麻醉效果，但存在心率较术前有下降(P<0.05)等循环波动情况及复苏期个体表现差异。在此基础上，本研究采用不同剂量的Dex持续输注。Dex是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，对血流动力学的影响呈现双相作用，受剂量和给药速度的影响[3]，缓慢给予负荷量，给药时间超过10 min，由于中枢性抗交感和增加迷走神经活性的作用，血压和心率可发生中度下降。在本组实验中，3组患者的SBP、DBP、HR在t2时间点均有不同程度的下降，但在持续给药阶段，3组患者的循环系统表现略有差异。D2组患者的心率在t3、t4、t5时间点较t1时间点有下降，D3组患者SBP、DBP、HR在t3、t4、t5时间点也较t1时间点有下降，其中D3组患者有2例发生了心动过缓，可能由于持续输注阶段，Dex持续输注剂量的不同，其对循环系统的抑制效应也不同，表现出Dex具有剂量依赖性的镇静、交感神经抑制作用。氯胺酮为非竞争性的NMDA受体拮抗剂，其对NMDA受体的阻滞作用是产生麻醉和镇痛的主要原因，同时也可升高蓝斑区去甲肾上腺素(NE)的浓度，兴奋心血管中枢，表现为外周循环血压升高、心率加快。在本研究中，伍用Dex后有效地抑制了氯胺酮的交感兴奋效应，其中D1组患者的循环稳定作用优于D2、D3组患者。

国内外的研究表明,在全身麻醉时复合使用右美托咪定，可以明显减少吸入麻醉药和静脉麻醉剂的用量[4-8]。在本研究中，D1、D2、D3组患者丙泊酚和氯胺酮用量呈递减趋势，组间比较均有统计学差异(P<0.05)，可见随着Dex输注量的增加，其对静脉麻醉药的节俭作用也在增加，相应地减少了静脉麻醉药物的副作用。氯胺酮对NMDA受体上的氯胺酮原发作用位点的阻滞与氯胺酮发挥麻醉镇痛作用密切相关，但同时也是引起氯胺酮产生遗忘、幻觉、噩梦等精神症状副反应的主要原因。在对先天性心脏病患者非心脏手术的研究中，联合应用Dex和氯胺酮，结果显示氯胺酮的谵妄反应可被Dex减轻[9]。最近的研究显示，Dex对于术后谵妄的预防有明显的效果，可以明显降低谵妄的发生率，减轻疼痛，改善睡眠质量[10]。在本组实验中，3组患者术后的躁动、谵妄发生率都比较低，但D2、D3组患者的意识恢复时间、定向力恢复时间均长于D1组，这可能与Dex的输注量较大，表现出剂量相关性的镇静效应。

Dex作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体，有研究表明，α2肾上腺素能受体激动剂能够模拟脑内对引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)起重要作用的特殊区域的活性，可以使患者达到一种类似自然睡眠的镇静状态[11]。在本组实验中，在t7、t8、t9时间点，D3组患者的Ramsay评分高于D1、D2组患者。在t7、t8时间点，D3组患者VAS评分低于D1、D2组患者，可见随着Dex用量的增加，其术后的镇静、镇痛、抗焦虑作用也相应地增加。

综上所述，3种不同剂量的Dex持续输注复合丙泊酚、氯胺酮麻醉方案均可完成颈部淋巴结结核病灶清除手术，但随着Dex输注量的加大，其对循环系统的影响及术毕复苏时间均有相应的增加，低剂量的Dex复合方案[首剂1 μg/kg，术中持续给予Dex 0.5 μg/(kg·h)]具有更为稳定的循环稳定性，可能更适合于此类体表短小手术的麻醉。

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