显微镜下幕上脑内血肿清除术

张广柱 洪鹏 张洪钿 秦家振 戴宜武 刘建明

一、背景知识

自发性脑出血是急性脑血管病（脑卒中）的主要病种，其发病率仅次于缺血性脑卒中，居第二位。脑卒中人群中的发病率为12% ～15%，占所有住院脑卒中患者的18.8% ～47.6%。28% ～38%的脑出血患者首诊3 h后复查头颅CT可见血肿体积增大超过1/3；脑出血致残率高，同时3个月内的死亡率为20% ～30%[1,2]。其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来了沉重的负担和巨大的痛苦。

自发性脑出血的临床处理应以客观的临床发现为依据，每一例患者均具有其个体化特点，治疗策略的选择将影响患者最终预后。治疗的首要目的是挽救生命，次要目的是保存脑功能。根据美国心脏病协会和美国卒中协会2015年联合发布的《自发性脑出血管理指南》，推荐将颅内压（intracerebral pressure，ICP）监测应用于自发性脑出血患者，其应用指征是GCS≤8分，出现天幕疝，脑室出血和合并脑积水；ICP＜20 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 脑灌注压为50 ～70 mmHg为治疗目标，对于保守治疗或者预期不能缓解的ICP增高患者，可以进行脑脊液外引流及手术减压治疗。

针对幕上脑内血肿，《自发性脑出血管理指南》推荐以下两种情况积极进行开颅手术治疗：（1）神经系统功能进行性恶化，需要手术挽救患者生命；（2）意识昏迷、血肿体积大导致中线显著移位、ICP持续升高且保守治疗无效。手术治疗方式为去骨瓣减压术联合或不联合幕上脑内血肿清除术，可有效降低死亡率[2]。

经研究发现，针对血肿体积在25 ～40 mL的幕上血肿患者，使用立体定向微创血肿腔置管引流术进行治疗，脑出血发病后3个月的死亡率没有明显变化，但肢体功能、生活能力等预后明显改善[2]。……