高位DDH人工关节置换术中髋臼方位的确定及术后X线评价

胥伯勇， 郭文涛， 穆文博， 阿斯哈尔江·买买提依明， 曹 力

(新疆医科大学第一附属医院关节外科， 乌鲁木齐 830054)

目前，晚期成人发育性髋关节脱位采用人工全髋关节置换术是最常见和较有效的方法，但高位成人发育性髋关节脱位均存在解剖结构的异常并且多数患者有手术史。人工全髋关节置换术治疗严重髋关节脱位继发骨关节炎的技术难度仍然较大，众多学者认为成人发育性髋关节脱位取得良好功能的关键是髋臼能否获得解剖复位[1-2]。因此，对于相对年轻的患者群体，正确的假体植入及细致的手术技术是获得长期假体寿命及良好功能的保证。本研究旨在探讨成人高位发育性髋关节脱位在人工关节置换术中髋臼方位的确定方法及其术后X线准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年3月-2013年6月采用人工全髋关节置换术治疗的22例Ⅲ型(Hartofilakidis分型)单侧成人发育性髋关节脱位的患者资料，男性3例，女性19例；年龄为21～54岁，平均(39.9±10.5)岁；随访时间12～28个月，平均(21.0±3.6)个月。其中，5例儿时曾做过髋关节手术，但具体术式不清。行走时患髋均有疼痛。患者均存在下肢不等长，双下肢长度相差(5.7± 2.3)cm。本组均选取单侧高位脱位的患者，且跛行明显合并有骨盆的患侧倾斜，疼痛明显严重影响生活质量。

1.2治疗方法

1.2.1 术前准备 完善术前相关检查，拍摄X片、CT充分了解并评估患者髋关节脱位程度、脊柱侧弯情况以及股骨近端与真臼的解剖变异。通过专科检查进一步了解患者臀中肌功能、肢体短缩程度以及膝关节外翻情况，以备术中准确评估及确定髋臼的方位。明确既往有无手术史，全面评估患者的情况制定详细可行的手术计划。

1.2.2 手术方法 均采用全身麻醉。后外侧入路切除所有增厚延长的关节囊及盂唇，对Ⅲ型高位脱位的患者往往需要仔细辩认寻找真臼。术中常以闭孔为参考点以确定髋臼下缘，在闭孔内放置一撬板，其后上的位置大概为真臼的位置。此外，常有一骨嵴将真假臼分开，也可依其为标记向下寻找或沿异常增厚延长的髋关节囊及残留脂肪组织及圆韧带寻找。另外，由于高位脱位的患者真臼往往为三角形，且前后壁直径小于上下直径，后壁增厚而前臂较薄。故可在使用骨刀切除后壁部分骨质以扩大前后径的同时，仔细寻找卵圆窝处残留的脂肪组织及圆韧带，进而清除脂肪及残留圆韧带即可显露卵圆窝。利用上述方法真臼的位置可以基本确定。真臼位置确定后显露出骨性臼壁，对于真臼后上壁骨缺损严重的患者，髋臼覆盖率<70%的可用切下的自体股骨头结构性植骨造顶覆盖。其余均用小号髋臼锉单纯加深髋臼，而真臼大小需以前后壁为标准安放髋臼假体。对于股骨头高于真性髋臼5 cm以上的Ⅲ型脱位者，经软组织松解后，仍无法拉下复位，可采用小转子下短缩截骨，截骨长度约为长度差异的1/3～1/2，初次截骨时应尽量少截，如复位困难可逐步加截。然后插入假体柄，调整好前倾角，断端嵌紧复位，如截骨断端不稳定或有旋转可加用钢板内固定。所有病例术中臀中肌均保持完整，未切断或松解延长。

1.3术后处理所有患者均在麻醉过后，即开始患肢床上主动活动。对于无植骨和截骨的患者可在复查完X线片后早期下床扶双拐部分负重；单纯股骨截骨者约3周后逐步扶双拐下地负重；臼侧植骨者6周左右复查X线片出现骨愈合征像后可开始逐渐下地负重。

1.4随访及疗效评价出院后1个月、3个月、6个月、1 a及以后每半年门诊随访1次，利用术后骨盆正位片观察假体有无松动、脱位、异位骨化等并发症发生，并评价患者术后外展肌力及关节活动功能。

1.5X线测量方法所有X线片经CR处理，利用PACS系统测量。长度精确到0.01 mm,角度精确到0.1°。测量指标如下:(1)髋臼外展角：即两坐骨结节最低点的连线与臼杯金属缘长轴之间的夹角。(2)髋臼位置的偏移度: 采用Nunn法测量[3]。(3)股骨偏心距指股骨头的旋转中心点到股骨干长轴之间的距离。由于利用X线片测量前倾角比较复杂，而且其测量准确度有待商榷，故在本研究中不作测量与评估。

2 结果

所有患者髋臼侧及股骨侧均用生物型假体固定，臀中肌均保持完整。术中、术后无骨折、脱位、感染等严重并发症发生。图1、图2为2例高位脱位患者术前及术后即刻髋臼方位图。

1a: 男性 23岁，左侧HartofilakidisⅢ型，左侧脱位高度6.0 cm。

1b: 术中右侧行粗隆下短缩截骨2 cm复位。臼杯置于真臼处。

图1高位脱位患者术前髋臼方位图

2a: 男性，34岁，左侧脱位8.0 cm，HartofilakidisⅢ型。

2b: 术中行粗隆下短缩截骨4 cm复位，臼杯置于真臼处。

图2高位脱位患者术后即刻髋臼方位图

22例(22髋)患者均获得完整X线及临床随访，随访时间13～28个月，平均21个月。手术时间1～1.5 h，术中输血量0～400 mL。经配对t检验，患者术后假体臼的外展角、股骨偏心距及髋臼中心位置与健侧结果差异无统计学意义(P值分别为0.179、0.74、0.063、0.379)(表1)，说明高位发育性髋关节脱位侧的髋臼置放方位贴近正常的髋臼位置。图3、图4所示患侧与健侧差值基本上在可接受范围内(图3：16髋髋臼中心位置差值<5 mm，其余均<7.12 mm。图4: 14髋股骨偏心距差值<4 mm，其余均小于<9.67 mm)，外展角基本上在安全区范

围内[4-6]。说明本骨科中心利用以上定位方法可以基本确定髋臼方位并能获取到良好的髋关节外展肌力。因此，对于人工髋关节置换治疗成人发育性髋关节脱位患者利用上述定位方法衡量髋臼方位比较困难但效果尚可。

表1 发育性髋关节脱位健侧与患侧髋臼方位的比较

图3 健测与术后髋臼中心位置差值散点图

图4 健侧与术后股骨偏心距差值散点图

3 讨论

人工全髋关节置换术后关节功能的影响因素是多方面的，尤其是高位发育性髋关节脱位患者股骨近端及髋臼部都存在严重的病理改变，而且这部分患者群体大多是中青年，面临着二次翻修的现实。目前大量研究表明，髋臼的准确解剖复位可以获得良好的生物力学，还可以减少磨损、松动、脱位、双下肢不等长等并发症的发生，进而延长假体的使用寿命[7-9]，但恢复髋臼的解剖方位仍然面临很多困难，以下是本院骨科中心一些治疗体会。

3.1髋臼解剖复位的策略发育性髋关节脱位的患者的髋臼存在发育性异常，常为三角形，且前后壁直径小于上下直径 髋臼变浅，变小，后壁增厚前壁变薄等特点，并有研究指出髋关节脱位分型越高的患者其解剖结构发育越差[10]。因此高位脱位髋臼丧失了正常的解剖形态，但基本的解剖结构尚存，目前定位髋臼较为常见的解剖标记点如下：(1)髋臼横韧带。(2)骨盆解剖标志定位点：①髋臼后缘与坐骨结节之间的凹槽；②髂耻隆起下缘与耻骨上支外侧部分的交点；③髋臼边缘的最高点；(3)髋臼切迹角等[11-13]。在确定其髋臼时需注重患者体位及以下几个恒定解剖要点：闭孔上缘、坐骨及髋臼横韧带、髋臼切迹等，术中以闭孔上缘及髋臼切记为定位标志，基本可以定位真臼的位置。另外，大部分发育性髋关节脱位患者髋臼横韧带仍然可见，安放髋臼假体时其下壁边缘应位于横韧带内侧，如此可以确定髋臼的外展角、前倾角，以及髋臼的深度与高度。为了获得良好的髋臼杯压配，髋臼的大小以真臼的前后壁为标准且不可以上下壁为标准。另外，发育性髋关节脱位患者髋臼骨量均较少，为增强髋臼假体固定的稳定性，用大号髋臼锉行反转打压锉磨，以加强髋臼壁的强度，使髋臼固定更加牢固。

3.2髋臼解剖复位的相关问题处理

3.2.1 股骨颈前倾角 目前大量研究表明:发育性髋关节脱位股骨解剖结构发生了极大的变化，如：股骨颈较短，股骨近端较正常人偏小，冠状面上股骨髓腔较直，股骨颈前倾角增大等[14-15]。尤其是高位脱位患者股骨颈前倾角明显增大，而股骨颈前倾角对关节的稳定性影响较大应予以矫正。部分患者一般根据股骨的形态及假体特征，选择具有假体上部组配式可调性特征且适合前倾角过大的S-ROM假体[16-17]，本组Ⅲ型患者大多需通过截骨矫形即可达到满意效果。另外，也可通过调整联合前倾角[18]来平衡关节的关系，保证关节的稳定及功能，正常股骨颈前倾角一般为15°～20°，术中股骨假体前倾角的安放应低于20°，可获得稳定的关节活动。本组股骨假体前倾角均低于20°。

3.2.2 股骨偏心距 人工全髋关节置换术中髋臼旋转中心的恢复有利于外展肌生物力学的重建，而外展肌生物力学的恢复重建可为术后人工髋关节的外展肌提供良好的力学环境，继而促进髋外展肌功能的有效恢复并增加人工髋关节的稳定性。适宜的股骨偏心距重建恢复可以使髋关节外展活动时增加力臂，在同样的活动要求下可使外展肌有最小的动力输出，关节面间应力也最小，可以减少磨损进而增加关节的使用寿命。髋关节外展肌恢复以后对于患者的骨盆倾斜及双下肢不等长起着也至关重要的作用。另外，对于高位脱位的患者行全髋关节置换应根据患者解剖特点，选用不同型号的假体来重建股骨的偏心距。根据笔者的经验，术前要充分考虑患髋的解剖变异情况并以正常侧为标准做好术前测量工作，术中根据软组织的张力、关节松紧度及下肢长短情况选择合适偏心距假体。有研究表明，髋外展肌力的恢复在术后早期受股骨偏心距重建影响较大，但远期恢复效果主要依靠外展肌组织自身情况[19]。而股骨偏心距达到完全的重建相当困难，Rorabeck等[5]研究认为手术前后差距小于4 mm，既可有效减少术后并发症，手术也较容易达，可认为如此即为股骨偏心距重建。

3.2.3 外展角 发育性髋关节脱位患者大多存在不同程度的代偿性脊柱侧弯，因此患者骨盆几乎均向患侧倾斜，术中外展角的固定应仔细考虑评估脊柱侧弯的情况。本组研究发现较为年轻且Cobb角较小的患者，术后由于正常力学环境的恢复，2～3 a脊柱侧弯基本能够恢复，此类患者的外展角解剖复位即可，切记不可将外展角放置过大。而年龄较大且Cobb角较大的患者脊柱侧弯恢复不理想，若行外展角解剖复位，则相对外展角度偏小，会导致上方应力集中，假体长期磨损严重，影响假体实用寿命，故应该适当将外展角放大一些。具体放置角度多少合适，要根据患者自身条件，全面评估患者脊柱侧弯情况结合术者经验来确定。

总之，高位发育性髋关节脱位恢复正常的髋臼解剖方位，是患者获得术后良好功能，延长假体寿命，减少并发症发生的保障，但也需要全面考虑因解剖复位而产生相关问题，比如：神经损伤，充分组织松解后的肌力平衡，脊柱的侧弯对于肢体短缩的影响等，因此术前全面的衡量患者的髋关节解剖变异情况是取得手术成功的关键。

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