600份归档输血病历质量评价分析

鲍红刚

[摘要] 目的 探讨输血病历中存在的问题，规范临床输血病历，规避输血风险。方法 随机抽查600份该院自2015—2016年进行归档的相应输血病历；并且从8个方面（即输血治疗同意书，患者的病程记录表，治疗输血申请单，进行输血前的相关检查以及适应症，输血评估和护理记录，输血后的不良反应记录，治疗评价）进行统计与评估。结果 600份输血病历中，输血病历总合格率为68%，不合格输血病历192份，占抽查输血病历的32%，8个方面问题频次为232次，问题率分别为19.40%、17.24%、9.48%、8.62%、9.91%、16.38%、6.03%、12.93%。结论 输血病历存在多方面问题，医院必须加强对临床各科室输血流程的监管，不断将输血流程加以规范，同时在进行病历记录时应该仔细，以进一步提高输血病历的质量，便于日后归档，也可以有效地规避输血中的风险，保障输血安全，提高治疗效果。

[关键词] 输血病历；质量评价；输血风险

[中图分类号] R457 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）01（a）-0130-02

在医疗事业不断发展以及输血知识的不断普及下，医院的输血工作越来越受到民众的关注，尤其是在民众法律逐渐提升的前提下，为了实现临床输血工作的质量，需要医院做好相应的输血病历整理、归档，进而使其文书质量达到标准化，准确化的目的[1]。该文中随机抽查600份该院自2015—2016年进行归档的相应输血病历；并且从8个方面（即输血治疗同意书，患者的病程记录表，治疗输血申请单，进行输血前的相关检查以及适应症，输血评估和护理记录，输血后的不良反应记录，治疗评价）进行统计与评估，详细的研究内容做如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院2015—2016住院归档输血病历，共600份，其中存在问题的病历有192份。

1.2 评价方法

在进行输血的过程中，需要以我国的相关法律为理论依据，包括《中华人民共和国献血法》《临床输血技术规范》等，同时结合医院实际情况制订我院输血质量指標，并从上述的8个方面进行评估督查并统计。

2 结果

对输血病历问题率加以统计和分析，该文中选择的归档输血病历为600份，其中，合格的输血病历有408份，所占比例为68%；不合格的输血病历有192份，所占比例为32%，抽查的问题病历8个方面出现的总频次为232次，其中对于输血治疗同意书的问题率为19.40%，病程记录的问题率为17.24%，输血前相关检查的问题率为9.48%，输血适应症的问题率为8.62%，输血评估的问题率为9.91%，输血护理记录的问题率为16.38%，输血不良反应回报单的问题率为6.03%、输血疗效评价的问题率为12.93%。见表1。

3 问题分析

（1）输血治疗同意书共45次，主要表现为以下几点：①填写不完全：输血治疗同意书没有认真按要求填写患者信息、输血适应证、输血前检查、输血方案、输血品种。②与患者（家属或单位）谈话：与患者（家属或单位）约谈告知内容记录不详尽③患者（家属/监护人）签名不规范：输血同意书代理人签名未注明与患者关系；急救输血无签字手续患者未按相关流程备案。④医师签字不规范：无申请资质的医师无上级医生签字，签字时间未具体到分等现象。

（2）病程记录共40次，主要表现：①在患者的病程记录中，未发现患者本次住院中的输血描述记录；②病程记录中虽然看见有患者输血记录的描述，但是没有详细地标注输血品种和输血量。

（3）输血申请单共22次，主要问是为以下几点：①受血者信息填写不具体，未注明输血史及输血目的。②受血者输血前相关检查填写不完善。③受血者血样采集与送检交接手续不完备，包括血样采集无签名；血样采集有签名但未注明采集时间；无专职人员送样及送样时未执行双方人员核对签字。

（4）输血前相关检查共20次，主要表现为以下几点：①急诊输血时未开相关检测。②输血前相关检查项目不全。③有输血史与妊娠史的病历未做不规则抗体筛查。

（5）输血适应证及输血评估共23次，主要表现为以下几点：①输注红细胞指征把握偏宽。②一部分的病例没有做凝血4项检查；另外便是没有达到相应的输用血浆指征，若是采用此种血浆，则极大地危害了被输血者的生命健康，这也间接证明了血浆在所有的血液制品中，其危险度是最高的那一类。

（6）护理记录共38次，主要表现为以下几点：①输血观察过程未记录。②发血单取血者未签字。③输血卡核对护士未签字，输血开始或结束时间未填。④取血时间到开始输血时间大于30 min。⑤输注红细胞的观察记录时间节点记录不详细，包括输血开始时，输血后15 min，输血后2 h，输血结束时及输血结束后4 h都应有详细记录。

（7）不良反应回报单共14次，主要表现：填写的输血不良反应回报单中存在缺陷，患者发生了过敏，发热以及皮疹等不同程度的输血不良反应，而相关护理人员并没有及时将患者的不良反应填写到对应的回报单中，导致患者的档案不完整。为此，在临床中需要注意的是，依据《病历书写规范》的相关书写要求进行仔细填写，在每份输血申请填写完毕之后进行输血，不论输血后是否发生输血不良反应，都需要认真、如实地填写一份。

（8）输血评估及疗效评价共30次，主要表现为以下几点：①无输血后相关疗效指标评估。②输血疗效评估的准确性较低。在进行输血前后，实施血常规检查以及凝血4项检查是不可或缺的步骤，其对后期的评估与疗效评价具有重要的作用，同时也是进一步制定相应的治疗方案的基础理论依据，若是产生输注无效现象，则应该进行无效原因分析，之后给出合理的解释，医生也能够制定更加科学的输血方案，避免盲目输注现象发生。

4 讨论

在临床输血中，其病历质量的要求是极高的，书写标准化以及规范化的病历书，不但能够保证受血者的安全，同时也能够提高医院的档案管理质量。然而现实中却是与希冀相反的，当今的输血安全问题依然存在，给受血者的安全造成了一定的影响[2-3]。该文中从抽查的输血病历为依据，经过统计分析得知，在临床输血的各个环节中，所记录的内容存在一定缺陷，影响了病历的有效性，发生该类情况的最主要原因为：医务人员对输血相关文件的理解不够充分，没有重视输血病历记录的质量，而在医院方面，也没有加大输血质量的督查、管理力度。

临床输血病历属于输血过程的最原始记录，对于受血者有很强的稽查凭证属性，其作用便是，能够有效预防医疗纠纷的产生，若是输血病历的质量合格，则能够为判明责任提供相应的依据，临床输血病历的重要性便不言而喻。而从上述统计中可以得知[4-5]：输血病历记录寻在缺项，所记录的时间不准确，护理操作与监测记录不一致以及未进行输血疗效评估等方面均成为输血医疗纠纷的隐患。为此，需要进一步提高输血病历质量，提高管理效率，重视落实的效果，具体的管理方法有以下几点：①加强培训，即重视医护人员的输血相关的法律法规以及输血病历规范记录的培训，不断加强医务人员的法律意识；②医院领导应该重视临床输血委员会成员的选拔，从执业能力、基础表现以及法律意识等方面急性考察，并对照临床用血的管理制度，给予其技术指导，领导也应该重视督查的力度，进一步降低医疗纠纷发生的几率；③加强年轻医师的岗前培训，旨在让每一名医务人员均能够清晰地了解合理输血的标准，做好输血治疗执行时间、量、度的关系，规范其进行有效输血的意识，同时重视规范记录的重要性；④创建信息化管理平台，在信息时代的背景下，尽量多地应用电子病历系统，能够起到避免病历输血错误，进而提高医疗质量的目的；⑤开展科学合理用血的知识培训，不断提高合理用血水平以及风险防范意识，进而提高临床输血疗效，降低临床输血风险存在的概率。

[参考文献]

[1] 田兆蒿，何子毅，劉仁强.临床输血质量管理指南[M].北京：科学出版社，2010：18-23.

[2] 任艳丽，李春华，陈金美.临床输血病历管理与输血医疗纠纷的防范[J].北京医学，2007，29（4）：248-249.

[3] 林丽.输血病历质量调查分析[J].中国病案，2011，12（2）：9-10.

[4] 曾清华，徐翔.输血病历书写缺陷及防范措施[J].中国病案，2008，9（1）：18-19.

[5] 陈卫权.输血病历文书缺陷的分析及对策[J].检验医学与临床，2010，7（15）：1660-1661.

（收稿日期：2017-10-09）