试论公立医院成本管理策略

陈晶

[摘要] 公立医院成本管理以医院战略、目标为导向，全员、全过程、全要素参与的医院经营管理的重要内容之一，其决定着医院的竞争地位。该文针对公立医院成本管理影响因素及管理难点，讨论了公立医院成本管理的策略，从而达到有效降低成本，提升公立医院成本管理水平。

[关键词] 公立医院；成本管理；经营管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（c）-0095-02

《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）中重要任务之一是建立科学有效的现代医院管理制度，完善公立医院管理体制，明确提出“建立健全公立医院成本管理制度”[1]。但公立医院成本管理更多的时候只是绩效考核、节能减排的一项指标，是财务部门的一项工作，在医院的规划、目标中是一笔带过的内容或者是放在高位，其实根本就不会提上日程的一个存在。公立医院成本管理应该是以医院战略、目标为导向，全员、全过程、全要素参与的医院经营管理的重要内容之一，其决定着医院的竞争地位。

1 影响公立医院成本管理的因素

1.1 外部环境与政策导向迫切需要医院领导层关注医院成本管理

①国家鼓励和支持非公立医疗机构发展，社会办医门坎的降低，医生集团的异军突起迫使医院在关注医疗技术同时，重视医院成本管理。据国家卫健委信息中心公布至2018年3月底，较去年同期增加2 332家民营医院，增加诊所1 1628家，公立医院减少373家。

②医保支付制度的改革已有明确的时间表，而医院对它还知之甚少。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号） 提出全面推行“病种付费”“人头付费”“按疾病诊断相关分组（DRGs）付费”“长期、慢性病按床日付费”多元复合式医保支付方式，逐步减少按“项目付费”医保支付方式[2]。之前按病种付费一直被单病种付费替代着，而医保支付制度的改革就是将控费管理进入实质性阶段，控制药品、材料及检查费用的不合理增长。

③财政补助不足，财政补偿机制不到位。公立医院大多数属差额补助单位，但真正可获占收入10%以上財政基本补助的单位少之又少，而仅人员费用已占医院业务支出的35%左右，再加上取消药品加成等政策的实施，公立医院收入增长受限，由政府投入的基本建设、设备购置部分无法得到落实，医院经营压力大。

1.2 医院自身内涵发展需要降低成本，而实际是成本在合理范围内持续增长

①人力资源成本的压力不断加大，可控成本成了实际的不能控成本。公立医院的薪酬目前还是有标准的，包括社保、住房公积金都要执行地方政策。人才是最重要的生产力，医院求贤若渴，对高端人才会实行协议薪酬，领导层为年薪制。从咨询机构提供的数据看，2017年公立医院人力成占比超过药占比，首次跃居第一。关键是即便在这种情况下，医护人员还是严重不足，2017年公立医院科室医护比为1：1.21，国家卫健委要求为1：2，更不要与国际水平比了，公立医院在保持目前规模的情况下，依旧有较大的医护人员缺口，人力资源成本的压力大。

②医院成本的绝对值与医院的管理水平、资源利用率、资本配置效率、医院规模等都息息相关。长期粗放型经营模式以高投入、高消耗获取规模效益，随着时间推移，成本的增长速度很难控制，制约了医院的发展。

2 公立医院成本管理难点

①临床路径工作的推进和实施异常艰难，优化临床路径主动控制成本谈何容易。临床路径工作首先遇到的是部分的领导及专家有异议，在医院对此项工作消极处理。对临床路径工作的不重视，直接影响病种成本的核算。

②医疗服务价格政府定价及政府采购的合理性，限制成本控制的空间。

③间接费用的分摊不精确，没有高质量的历史数据制约了成本核算的精细化管理程度。成本核算的准确性离不开合理的分摊方法及分摊系数，通常使用的按人员、工作量、设备、收入占比、项目进行粗放型分摊后的结果不被临床科室接受，财务部门工作被动，且数据的追溯性差。

3 公立医院成本管理策略

①公立医院成本管理以医院战略、目标为导向，公立医院首先必须坚持公益性，其次是高质量地提供医疗服务，在这基础上保持医院在行业内的竞争地位。根据医院的战略目标、中长期规划、年度计划，针对医院发展的要求细化成本管理工作，合理划分成本管理单位、成本项目、成本归属及收入的归集，为战略管理提供有价值的成本信息。

②公立医院成本管理离不开完善的预算管理制度，严格的执行力，无预算、任意的超预算都达不到控成本的目的。全面预算贯穿医院运营的全部环节，包括编制、审批、调整、执行、分析、考核，让预算不再形同虚设，发挥其应有的作用，基于预算的成本管控是成本控制的有效方法，预算与成本在流程上相互结合，形成共同体，成本是预算执行情况的反映。

③建立健全成本核算制度，成立成本管理组织机构，树立精准化、定量化的成本细分理念，科学运用先进的成本管理方法，清产核资，规范流程，加强项目管理[3]。成本控制需要全员、全过程的参与，财务审批控制、可行性论证是成本管理必不可少的环节，定额管理是成本管理手段，内部审计是成本管理的保障，优化配置，提高效益，通过对比分析达降低成本目的。

④公立医院成本核算向精细化迈进就必须与医院业务信息交互、共享。医院的HIS、HRP、手术麻醉系统、后勤管理等实时运营系统的数据通过数据集成平台自动采集数据到财务系统，不仅可以实现自动账务处理，降低了账务处理工作量，提高数据准确性，且通过设定高低值进行预警，可在第一时间提示，从而让传统的事后发现转向主动提示医院运营状况。通过数据的自动转换和生成来保障数据的一致性和准确性，大数据监控对医生的行为进行全程监督、动态监测，真正实现医院对人员、资产、资金成本数据分析的科学性。

⑤积极加入紧密型医联体建设，促进分级诊疗制度的发展，打破地域垄断，降低医疗服务成本。政府通过医保支付制度改革倒逼公立医院控费，但其实这个度很难掌握，用力过猛，百姓获得感太少，而公立医院加入医联体是主动控费的积极表现。检验结果互认、影像结果互认，显而易见可以直接减少医疗费用，同时药品、耗材网上竞价，医联体带量采购，价格联动，建立评审专家库，制订统一的审核标准，兼顾临床使用的差异，建设联合采购机制控制成本，把控费工作落到实处，彻底杜绝“突击控费”现象。

⑥强化对项目成本与病种成本管理。目前使用较多的基于各类作业成本法或当量系数法对项目成本进行测算，通过识别成本动因、资源动因，科学划分作业库，将间接费用通过作业成本法分摊至医疗项目，不仅显示成本数据，还反映了成本来源，提高了决策相关度[4]。通过医疗项目叠加法、临床路径法或DRG对病种成本进行测算，对病种变动成本进行直接管控，进一步落实病种治疗流程的优化，并可作为医保支付结算的参考依据[5]。 强化对项目成本与病种成本管理可优化成本核算，便于引导政策的制定，有益管理。

⑦逐步放開医疗服务价格定价，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用。公立医院作为运营主体，有其在医疗服务中合理的成本及利润，公立医院成本导向定价法应该渐渐取代政府定价，形成完善的动态调整及新技术、新项目定期申请、核准机制。

⑧加快薪酬制度改革，彻底改变高强度、高风险行业的收入偏低现象，同时加大财政投入，建立完善的财政补偿机制，遏制医院与医生的逐利行为。财政投入是保证，薪酬制度改革是契机，让医院与医生把更多的时间用于提高医疗技术，提高服务质量。

4 结语

公立医院成本管理理应结合外部环境、政策导向及自身条件，通过不断创新，分析内外因素变化及时修正，并构筑一套行之有效的成本管理机制，发挥会计核算职能，促进医院的科学管理，提高公立医院的整体管理水平。

[参与文献]

[1] 国务院.国务院关于印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发[2016]78号）.（2016-12-27）[2018-05-05].http：//www.gov.cn.

[2] 国务院办公厅.国务院办公厅关于印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）.（2017-06-20）[2018-05-05].http：//www.gov.cn.

[3] 王睿，官灵艳.医院全成本核算管理研究[J].会通讯，2013（12）：103-105.

[4] 周海平.基于作业成本法的医疗服务项目成本核算探索[J].中国卫生资源，2015，3（2）：130-132.

[5] 杨佼.公立医院病种成本核算研究[J].当代会计，2018（2）：69-70.

（收稿日期：2018-08-27）