不孕症合并子宫内膜异位症患者的腹腔镜特点及其与临床表现的关系研究

黄俊 牛刚 宋云静 刘晨曦 梁炎春 吴锦杰 谢鸿玉

1赣州市人民医院妇科（江西赣州 341000）；2中山大学附属第一医院妇产科（广州 510080）；3中山大学中山医学院临床医学八年制2012级（广州 510080）

不孕症（infertility）是指女性有正常性生活，未避孕至少12个月而未怀孕，可分为原发不孕和继发不孕。不孕症已经成为影响广大家庭幸福指数的重要原因之一，其发病率为7%～10%。不孕症患者中同时合并子宫内膜异位症（endometriosis，EM）的发生率占25%～50%，而子宫内膜异位症患者中同时合并不孕症的可达30%～50%［1］。子宫内膜异位症可通过影响卵巢功能、改变宫腔内环境（如免疫失调、氧化应激等）、影响盆腔正常解剖结构及功能等多方面，导致患者的排卵、输卵管功能、受精、子宫内膜容受性等环节受损，从而对妊娠产生影响。因而，探讨不孕症患者合并EM的腹腔镜下病灶分布特点，患者临床rAFS分期与临床表现之间的关系，有利于临床医师进一步了解内异症导致不孕的发病特点，对于指导术前评估和术中治疗具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2017年1月因不孕症于我院妇科接受宫腹腔镜联合诊治术的患者，根据以下入选标准及排除标准纳入研究对象。入选标准：育龄期女性，符合不孕症的诊断（包括原发不孕和继发不孕）。排除标准：同时合并子宫腺肌症患者；既往有盆腔手术史患者；既往有盆腔慢性炎症性疾病史患者；近半年内使用激素类药物者（如短效避孕药、GnRHa等）。本研究由江西省赣州市人民医院伦理委员会审批通过，所有研究对象均在术前签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均收集基本临床资料，包括主观指标和客观指标。患者主观指标包括：患者的症状，如痛经、性交痛、慢性盆腔痛、排便痛等。患者客观指标包括：年龄、术前体质指数（body mass index，BMI）、孕次、产次、月经周期、月经量、术前经阴道彩超检查结果、术中病灶分布特点等。合并子宫内膜异位症患者则根据1997年美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”（rAFS分期）把子宫内膜异位症分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。临床医师评价的主观指标则主要指患者妇检的基本情况（有无后穹隆结节、有无附件包块、附件包块的活动度以及压痛等）。

1.3 统计学方法 所有统计分析采用SPSS 18.0软件完成，应用卡方检验（Chi⁃square）对不同分期（两两比较）的不孕症合并子宫内膜异位症患者的临床表现进行比较，计算出相对OR值（Odds Ra⁃tio，比值比）。另外，应用卡方检验（Chi⁃square）对四个rAFS分期的患者的临床表现进行组间比较，计算出P值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入患者204例，年龄20～42岁，平均（27.12±5.12）岁。EM组为合并子宫内膜异位症患者120例（58.8%），NEM组为非子宫内膜异位症患者84例（41.2%）。EM组和NEM组患者的年龄、术前BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

根据rAFS分期对EM组120例患者进行分期，Ⅰ期70例（58.3%）、Ⅱ期26例21.7%）、Ⅲ期14例（11.7%）、Ⅳ期10例（8.3%）。EM组患者中原发不孕104例（86.7%），继发不孕16例（13.3%）。

2.1 不孕症合并子宫内膜异位症患者的腹腔镜下病灶分布特点 通过回顾分析所有患者的手术记录，对合并子宫内膜异位症患者的病灶分布特点进行记录和分析，统计内异症病灶累及的不同解剖学部位的数量，发现内异症病灶的分布特点见表1。

2.2 不孕症合并子宫内膜异位症患者的临床表现与rAFS分期的关系 为了探讨不孕症合并子宫内膜异位症患者的临床表现与rAFS分期之间的关系，本研究把痛经、性交痛、肛门坠胀痛、慢性盆腔痛、月经过多、月经过少、附件包块、子宫活动度下降、附件区压痛、阴道后穹隆触痛结节等作为相关因素进行对比分析，结果发现，除了“月经过少”之外，以上其余症状和体征均与患者的rAFS分期显著相关。见表2。

2.3 不孕症合并子宫内膜异位症的彩超检查结果与rAFS分期的关系 本研究进一步分析不孕症合并子宫内膜异位症患者的术前彩超检查结果、术中检查结果与rAFS分期之间的关系，结果发现术前彩超提示卵巢子宫内膜异位囊肿、术中发现卵巢子宫内膜异位囊肿与患者的rAFS分期显著相关。见表3。

3 讨论

子宫内膜异位症是影响育龄期妇女最常见的妇科疾病之一，全球范围内受其影响的女性大约有1.76亿。虽然内异症与糖尿病、克罗恩病和哮喘等慢性疾病一样普遍，但是它并未像这些疾病一样受到足够的关注和重视［2］。近年来，除了妇科肿瘤之外，子宫内膜异位症导致的不孕所造成的家庭问题和女性自身健康问题，已经成为妇科医生最棘手的问题之一。目前，内异症与不孕症之间的关系尚存在很多争议之处，而且其发生机制尚未明确［1］。对于内异症相关性不孕症患者的腹腔镜特点及其与临床表现之间的关系研究，有利于临床上此类患者的个体化治疗方案的选择，因而具有非常重要的临床意义。

早在20余年前就有专家通过研究发现，健康的夫妻在备孕的前3个月的每月受精率（MFR，monthly fecundity rate）约为30%，但是备孕时间超过1年，其受精率将大大下降，约为4%［3］。但STRZEMPKO等［4］的研究发现，同时诊断为内异症及不孕症的患者，其MFR有2%～10%。因此，不孕症患者是否同时合并子宫内膜异位症对于其受孕率的影响非常重要。腹腔镜技术可以帮助诊断和处理一些病理性原因导致的不孕，及时发现和处理子宫内膜异位症就是其重要应用之一。但是，腹腔镜诊治术能否提高内异症相关性不孕患者的总体受孕率，仍存在一定的争议。从患者达到不孕症的标准到诊断内异症的时间间隔、内异症的严重程度等是否成为影响患者不孕因素之一，值得进一步探讨。

据报道，45%～82%慢性盆腔痛的患者同时合并子宫内膜异位症［5］。在子宫内膜异位症相关性不孕的患者中，疼痛相关性症状较健康人群的发生率高［6］。临床上，对于初次就诊的不孕症患者，如果同时存在痛经、慢性盆腔痛、性交痛等症状，应高度警惕子宫内膜异位症的可能。同时，双合诊是否触及附件包块、阴道后穹隆触痛结节以及子宫的活动度等，均对于子宫内膜异位症特别是Ⅲ期和Ⅳ期患者的诊断具有非常重要的指导意义。子宫内膜异位症的发生率日益升高，而且，临床上接诊的深部浸润型子宫内膜异位症的患者越来越多。内异症的多器官受累，已经成为影响患者身体健康和生活质量的重要原因之一。目前为止，经阴道彩超已经成为诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的最重要的辅助检查之一。本研究发现，Ⅰ期患者中，除了腹膜受累之外，最常见的受累部位是卵巢；Ⅱ期患者中，卵巢受累较腹膜受累更为常见；Ⅲ期和Ⅳ期患者均同时合并卵巢子宫内膜异位囊肿。因此，术前的超声评估和腹腔镜术中所见对于内异症的分期也具有很好的预测价值。

表2 不孕症合并子宫内膜异位症患者的临床表现与临床rAFS分期的关系Tab.2 Relationship between clinical manifestation and rAFS stage in infertile patients with endometriosis

表3 不孕症合并子宫内膜异位症的彩超检查结果与rAFS分期的关系Tab.3 Relationship between ultrasound result and rAFS stage in infertile patients with endometriosis 例（%）

子宫内膜异位症导致患者不孕的机制和理论有很多，但尚无明确结论［7］。对于不孕症同时合并内异症患者的腹腔镜下病灶分布特点发现，Ⅰ期患者，腹膜为最常受累的部位，占90.8%，其次为卵巢和输卵管。Ⅱ期患者卵巢受累更为常见，为72.2%，腹膜受累为38.9%。Ⅲ期和Ⅳ期患者除了有卵巢子宫内膜异位囊肿之外，还存在宫骶韧带、阴道直肠隔、阴道壁以及肠壁的受累，即深部浸润型子宫内膜异位症。输卵管在不同期别的患者中均有不同程度的受累。这些组织和器官的受累，可从以下几个因素影响患者的受孕率。首先，从解剖学结构来上，内异症病灶的纤维化和挛缩对于器官组织可造成牵拉、移位，导致其正常功能障碍。如输卵管受侵变形或者受卵巢囊肿的压迫移位，可导致输卵管拾卵障碍、蠕动功能受损影响卵子运输等，均不利于正常受孕［8］。其次，卵巢子宫内膜异位囊肿对于卵巢功能的影响，也是非常重要的因素之一［9］。囊肿的增大压迫可损伤卵巢皮质，亦可影响卵巢血供，导致卵泡发育不良或者影响卵子质量；其次卵巢正常形态的失常，也会导致排卵障碍［10］。第三，子宫内膜异位症病灶触发了盆腔的炎症反应，同时造成盆腔内环境的免疫失调和缺氧状态，不利于卵子或受精卵的存活［11］。而且，这种微环境平衡的紊乱，也同时作用于在位的子宫内膜，影响子宫内膜的容受性，不利于受精卵着床［12⁃13］。

本研究分析了不孕症合并子宫内膜异位症的腹腔镜下特点，发现腹膜和卵巢为最常受累部位，随着rAFS分期的升高，骶韧带、阴道、阴道直肠隔、肠道等受侵犯的机会升高。对于不孕症的患者，详细的病史采集、全面的双合诊检查以及经阴道彩超，有助于及时发现子宫内膜异位症，为患者个体化治疗方案的选择提供依据。如何根据患者的临床表现，结合患者的辅助检查结果综合评估手术的必要性、手术的难易程度、手术的效果，是今后重要的研究方向之一，具有非常重要的临床指导意义。

参考文献

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