联合麻醉下目标导向液体治疗对炎症细胞因子的影响

陈炜佳 张树波 杨超杰 李宝永 高平

华北理工大学附属医院麻醉科（河北唐山 063000）

老年患者腹部手术围手术期液体管理一直是麻醉医生非常关注的问题。术中液体不足导致组织灌注不足、器官氧供不足功能紊乱甚至休克；术中补液过多则会导致组织水肿、局部感染、吻合口漏、伤口裂开，增加术后并发症发生率［1］。因此，正确合理的液体治疗具有重要意义。目标导向液体治疗（GDFT）能根据患者的身体状况和容量状态有针对性的补液。本研究通过GDFT与传统补液方法比较，探讨联合麻醉下GDFT对炎症细胞因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2017年2-7月所收治的60例需进行肠道肿瘤手术患者为研究对象，性别不限，年龄60～85岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，排除明确诊断糖尿病、心肺疾病、肝肾脏疾病的患者。将患者随机分为目标导向液体治疗组（G组）和常规液体治疗组（C组），每组30例。手术均在4 h以内完成。本研究获得本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 comparison of two groups with general information±s

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 comparison of two groups with general information±s

指标年龄（岁）性别（例）C组（n=30）67.33±7.284 G组（n=30）66.03±5.732 t值0.77-0.77 P值0.445 0.445男女体质指数（kg/m2）ASA分级（例）18 12 23.06±3.771 15 15 22.90±4.1730.16 0.31 0.872 0.759ⅡⅢ24 6 23 7

1.2 麻醉方法 患者术前禁食、禁饮6 h。入室监测血压、心电图、心率（HR）、脉搏氧饱和度、中心静脉压（CVP）。局麻下行桡动脉穿刺置管测压，连接FloTrac/Vigileo监护仪（爱德华生命科学公司），监测心输出量（CO）、每搏指数（SVI）、每搏输出量变异度（SVV），连接麻醉深度BIS监护仪（柯惠医疗器材国际贸易上海有限公司），监测BIS值。两组均先行经 T11～12间隙硬膜外穿刺［2］，向头侧放置硬膜外导管，置入深度3 cm。平卧后给予2%利多因3 mL，观察无全脊麻表现后追加2%利多因5 mL，测试麻醉平面在T6～12范围内，行全麻诱导。两组全麻诱导均使用咪达唑仑0.05 mg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，面罩给氧去氮5 min后气管插管，机械通气，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中持续输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～ 0.2 μg/（kg·min），根据手术需要调整用量，间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵0.05 mg/kg维持术中肌松，每小时从硬膜外导管追加2%利多卡因50 mg。两组患者均于术毕呼吸和吞咽反射恢复后拔出气管导管。所有患者术后均使用自控静脉镇痛泵（舒芬太尼3 μg/kg+生理盐水100 mL）。

1.3 补液方法 两组患者麻醉前均以5～7 mL/kg持续输注复方氯化钠，补充代偿性血管内容量扩张量［3］。G 组根据 CO、MAP、SVV、SVI指导输液量，当SVV＞13%且CO＜2.5 L/（min·m2）时则输入250 mL羟乙基淀粉注射液130/0.4并使用去氧肾上腺素；如果SVV＞13%则输入复方氯化钠500 mL观察 SVI，如果 SVI＜ 35 mL/m2，10 min内静脉输注250 mL羟乙基淀粉注射液130/0.4。当CO≤2.5 L/（min·m2）且 SVI＞ 35 mL/m2时，给予去氧肾上腺素。C组患者根据5 cmH2O≤CVP≤10 cmH2O，60 mmHg≤MAP≤100 mmHg调整液体量。当CVP＜5 cmH2O时，如果MAP＞60 mmHg则调整麻醉深度；如果MAP＜60 mmHg则快速补充胶体液5 mL/kg，输注时间为15 min。当CVP＞10 cmH2O时，如果MAP＞100 mmHg，则给予乌拉地尔并减少液体静脉输注；如果MAP＜60 mmHg则使用去氧肾上腺素升血压。晶体液胶体液按2∶1比例输注。术中监测血红蛋白浓度（Hb）和红细胞压积（Hct），Hb＜70 g/L时酌情输注血液制品。

1.4 观察指标 记录两组入室吸氧5 min（T1）、手术开始（T2）、手术开始 1 h（T3）、手术结束（T4）的HR、MAP、CVP、BIS值。因FloTrac/Vigileo系统只能在机械通气状态下监测机体容量水平和循环系统对液体治疗反应性，故仅记录T2～4时刻记录SVV的数值。记录术中晶体液量、胶体液量、液体总量、出血量、尿量、手术时间、排气时间、术后住院时间。T1、T3、T4时刻抽取中心静脉血2 mL测血清TNF⁃α、IL⁃6浓度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，G组和C组两组间一般资料的对比采用两个独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验，组内各个时间点血流动力学参数比较采用单组重复测量方差分析，两组间各时间点血流动力学参数比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点血流动力学的比较 组间比较两组患者HR、MAP、BIS值差异无统计学意义（P＞0.05），T3、T4时刻G组CVP低于C组（P＜0.01），T4时刻G组SVV高于C组（P＜0.01）。C组组内比较HR指标T2、T4低于T1（P＜0.05），MAP与BIS 值 T2～4均低于 T1（P＜ 0.05），T2～4时刻 CVP 值高于 T1（P＜ 0.05），T3、T4时 刻 SVV 值 低 于 T2（P＜0.05）。G组组内比较HR、MAP与BIS值T2～4均低于 T1（P＜ 0.05），T2～4的 CVP 值高于 T1（P＜ 0.05），T3、T4的SVV值低于T2（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术中麻醉相关指标的比较 两组患者手术时间、出血量、尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。G组晶体液量、液体总量均比C组少（P＜0.05），两组胶体液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组使用去氧肾上腺素和乌拉地尔的例数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者术中各时间点血流动力学资料的比较Tab.2 comparison of two groups with hemodynamic index±s

表2 两组患者术中各时间点血流动力学资料的比较Tab.2 comparison of two groups with hemodynamic index±s

注：与同组T1相比，aP＜0.05；与同时刻C组相比，bP＜0.01；与同组T2相比，cP＜0.05

指标HR（次/min）T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）BIS CVP（kPa）72.20±7.058 71.97±5.611 91.00±5.139 90.83±6.721 95.40±1.522 95.17±1.763 4.90±1.517 4.80±1.448 SVV（%）组别C组G组C组G组C组G组C组G组C组G组67.27±6.544a 67.77±4.554a 88.13±5.393a 88.50±7.450 50.90±5.006a 50.63±2.606a 5.63±1.351a 5.33±0.92a 11.67±2.368 11.83±2.995 68.63±8.049a 67.40±5.654a 87.80±7.402a 87.90±6.059a 51.77±3.910a 52.63±2.798a 6.63±1.326a 5.80±1.064ab 9.10±1.539c 9.30±1.725c 67.77±9.619a 68.57±5.661a 88.47±7.295a 87.67±6.177a 60.50±4.783a 62.57±3.674a 6.90±1.470a 5.80±1.064ab 7.70±1.179c 9.57±1.654cb

表3 两组患者术中相关指标的比较Tab.3 comparison of two groups with perioperative index ±s

表3 两组患者术中相关指标的比较Tab.3 comparison of two groups with perioperative index ±s

χ2值指标手术时间（min）出血量（mL）尿量（mL）晶体液量（mL）胶体液量（mL）总液体量（mL）使用乌拉地尔例数［例（%）］使用去氧肾上腺素例数［例（%）］C组（n=30）169.83±41.157 210.00±151.658 449.67±253.995 1 283.33±292.532 590.00±149.943 1 873.33±405.721 2（6.7）3（10.0）G组（n=30）168.33±36.016 184.00±122.548 468.33±242.289 1 056.67±250.080 596.67±166.575 1 653.33±369.514 1（3.3）3（10.0）t值0.15 0.73-0.29 3.23-0.16 2.19 0.31 0.00 P值0.881 0.468 0.772 0.002 0.871 0.032 0.574 1.000

2.3 两组患者TNF⁃α、IL⁃6的比较 两组IL⁃6、TNF⁃α浓度都从手术开始逐渐升高，组内比较两组T3、T4时刻IL⁃6、TNF⁃α的浓度均高于T1（P＜0.05），组间比较G组T4时刻TNF⁃α、IL⁃6浓度均低于C组（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者个时间点血清IL⁃6、TNF⁃α的比较Tab.4 comparison of two groups with serum IL⁃6、TNF⁃α±s，pg/mL

表4 两组患者个时间点血清IL⁃6、TNF⁃α的比较Tab.4 comparison of two groups with serum IL⁃6、TNF⁃α±s，pg/mL

注：与同组T1相比，aP＜0.05；与同时刻C组相比，bP＜0.01

T1 T3 T4指标IL⁃6 TNF⁃α组别C组G组C组G组31.59±5.909 32.66±6.176 7.13±1.332 7.17±1.206 58.10±9.806a 53.74±8.835a 13.93±1.911a 13.07±2.033a 122.78±22.436a 103.66±15.914ab 31.13±5.637a 27.50±4.524ab

表5 两组患者术后恢复情况的比较Tab.5 comparison of two groups with postoperative recovery±s，d

表5 两组患者术后恢复情况的比较Tab.5 comparison of two groups with postoperative recovery±s，d

组别C组G组t值P值排气时间2.93±0.907 2.50±0.731 2.04 0.046术后住院时间14.97±3.170 13.40±2.824 2.02 0.048

2.4 两组患者术后恢复情况的比较 两组患者排气时间和术后住院时间G组均比C组短（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

联合麻醉具有减少全麻药用量、减轻应激反应、完善术后镇痛、提高麻醉安全等优点［4］。联合麻醉阻滞平面在T3～4至T11～12时阻断相当部分交感神经兴奋功能，使机体内环境稳定［5］。同时阻滞区域的血管扩张，周围血管阻力降低。老年肠道肿瘤患者术前禁食水、肠道准备丢失水、术中出血、开放腹腔液体蒸发，均易导致不同程度的有效循环血量不足。液体治疗传统的监测指标，如CVP、MAP、HR容易被包括体温、疼痛、精神压力、镇痛药等多种因素影响而不精确［6］。CVP利用压力反应推算出容量的变化，存在较多不可控因素［7］。GDFT是根据患者全身情况和容量状况，采取个性化的补液治疗方案，通过血流动力学指标指导补液使患者的心脏功能最优、组织器官的最佳氧供［8］。其常用监测指标包括 SV、CO、SVV 等［1］。SVV可有效评价有效循环血量预测液体反应性，近些年国外已有研究机构将SVV推荐作为大手术过程中的标准治疗策略［9］。本研究结果显示两组HR、MAP没有差异，说明两种补液方式都可维持生命体征平稳。两组CVP均上升，SVV均下降，都在正常范围内，但GDFT组CVP上升幅度和SVV下降幅度更平稳，说明GDFT与传统补液方法相比更能精确的控制液体进出量，维持更合理的循环灌注，优化晶体液、胶体液的使用比例，更加符合精准医学的要求。

外科手术是最常见应激刺激起始因素之一。手术对人类先天性免疫屏障产生破坏，同时大量细胞因子被释放入血液，引起机体的急性应激反应和局部组织炎症反应［10］。炎症反应在一定范围内是一种正常生理反应，但过度的压力会导致促炎细胞因子如IL⁃6、TNF⁃α的大量释放。IL⁃6 是反映组织创伤的敏感指标，是内源性启动全身性［11］。手术创伤可直接或间接地引起TNF⁃α合成释放增加，加重机体全身炎症反应，是机体损伤期间宿主反映最强、最早的因子之一［12］。因此本研究选择IL⁃6和TNF⁃α作为反映炎症反应严重程度的指标。从研究结果看出，两组患者的炎性因子从手术开始逐渐升高，但G组升高程度低于C组，这与NOBLETT等［13］在108例患者结肠癌手术发现，与传统补液方法相比，GDFT术中显著减少IL⁃6的水平的结果相一致，说明容量控制得当可以减少手术创伤导致的炎性反应。另外，KULEMAN等［14］在大鼠模型的研究中发现，静脉输入大量晶体液会促进炎症的产生、加速胶原酶的溶解，说明了不有效控制晶体液量会造成不利的炎症反应影响伤口愈合。从研究结果看出，G组晶体液量、液体总量均比C组少（P＜0.05），说明GDFT通过合理减少晶体液用量，对伤口愈合有好处。G组排气时间和术后住院时间较C组短（P＜0.05），与HOLGER等［15］研究表明对非危重患者进行腹部的高风险手术，GDFT能够有效地加快患者术后胃肠道功能恢复和总体恢复的结论相一致。因此，选择GDFT能够在保证灌注充分的前提下不增加水肿的风险，在一定程度上对患者的预后产生正面影响。

综上所述，GDFT可更精确控制术中液体量，减少IL⁃6、TNF⁃α的释放，加快患者术后胃肠道功能恢复和总体恢复，是一项更好的液体管理策略，适合在老年肠道肿瘤手术患者联合麻醉围术期应用。目前围术期容量治疗的策略尚未形成共识，应当注重实施个体化治疗方案，具体问题具体分析。本研究样本含量小，联合麻醉下目标导向液体治疗对炎症细胞因子的影响有待进一步探讨。

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