内镜下球囊扩张术与内镜下狭窄切开术治疗结直肠癌术后吻合口狭窄的疗效对比

钟伟杰 刘亚男 陈俊榕 范德军 林绪涛 李初俊

中山大学附属第六医院1消化内镜科，2消化内科（广州 510655）

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。全球每年因结直肠癌死亡的人数接近70万人［1］，而近年来我国结直肠癌发病率和病死率均呈逐年上升趋势，尤其是在经济比较发达的东部及沿海地区，这一趋势尤为明显［2］。中国国家癌症中心的统计结果显示，2011年结直肠癌患者已达31万例，其中男性患者约17.8万例，女性患者约13.2万例［3］。

手术是目前治疗结直肠癌的首选方法［4］，而术后吻合口狭窄是结直肠癌最常见的并发症之一，吻合口狭窄严重影响患者术后的生存质量并增加其经济负担［5］。吻合口狭窄的原因包括远端肠管废用萎缩、吻合口周围感染、吻合口瘘以及术后局部放疗等［6］。术后吻合口狭窄将影响患者排便，严重者可出现肠梗阻，影响患者的生存质量。

随着内镜技术的不断进步，目前内镜下治疗可有效缓解或解除梗阻，并且创伤小、短期疗效确切［7］。吻合口狭窄的内镜治疗包括内镜下球囊扩张术［5］、内镜下支架置入术［8］及内镜下狭窄切开术［9］等。内镜下球囊扩张术和内镜下支架置入术是治疗吻合口狭窄的传统微创治疗方式，对于结直肠癌术后吻合口良性狭窄具有良好疗效，但单纯球囊扩张治疗维持时间短，大部分患者需反复扩张，甚至需要球囊扩张与支架置入同时治疗，增加了患者痛苦及经济负担［10］。根据既往治疗贲门失弛缓症及食管良性狭窄的经验［11］，我院近年来积极开展内镜下狭窄切开术治疗结直肠癌术后吻合口狭窄。

本研究对结直肠癌术后吻合狭窄进行内镜下球囊扩张术及狭窄切开术的短期疗效及并发症进行对比分析，以寻找一种比传统球囊扩张更有效率及更经济的治疗手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对中山大学附属第六医院2013-2016年间收治的24例结直肠癌术后吻合口狭窄患者的临床资料进行回顾性分析，包括性别、年龄、原发部位、吻合口至肛缘距离、吻合口大小、扩张方式、复查时间等（表1）。全组24例患者中男15例（62.5%），女9例（37.5）；平均（58.8±13.1）岁；直肠癌患者15例（62.5%），结肠癌患者9例（37.5）；吻合口至肛缘距离平均为（11.4±8.6）cm；吻合口大小平均为（5.4±2.7）mm；接受内镜下球囊扩张术患者13例（54.2%），内镜下狭窄切开术患者11例（45.8%）；复查距离扩张时间平均为（178.0±160.3）d；两种扩张方式的总体有效率为41.7%。

表1 结直肠癌术后吻合口狭窄患者基本临床资料Tab.1 Baseline characteristics of patients with anastomotic stenosis after colorectal surgery±s

表1 结直肠癌术后吻合口狭窄患者基本临床资料Tab.1 Baseline characteristics of patients with anastomotic stenosis after colorectal surgery±s

临床特征性别［例（%）］数据男女男/女平均年龄（岁）原发部位［例（%）］直肠结肠吻合口距离（cm）吻合口大小（mm）扩张方式［例（%）］球囊扩张狭窄切开复查时间（d）复查疗效［例（%）］有效无效15（62.5）9（37.5）1.67 58.8±13.1 15（62.5）9（37.5）11.4±8.6 5.4±2.7 13（54.2）11（45.8）178.0±160.3 10（41.7）14（58.3）

1.2 入组条件 入组患者均为结直肠癌患者，手术后出现吻合口狭窄。吻合口狭窄的定义为：直径1.22 cm内镜无法通过吻合口进入近端肠管。患者首次接受内镜下治疗，包括内镜下切开及内镜下球囊扩张术。治疗后通过内镜检查评估疗效。

1.3 扩张方式 内镜下球囊扩张术：从内镜活检通道插入球囊扩张器，直视下将球囊送至狭窄吻合口处，使球囊上下端跨越狭窄段，注入生理盐水，使球囊逐渐膨胀并维持，反复扩张至直径1.22 cm内镜可顺利通过吻合口。内镜下狭窄切开术：内镜下使用针刀放射状或沿吻合口环状切开狭窄环，至直径1.22 cm内镜可顺利通过吻合口。

1.4 疗效观察 患者接受内镜下扩张治疗后，通过内镜检查评估疗效。有效：直径1.22 cm内镜可顺利通过吻合口；无效：直径1.22 cm内镜不能通过吻合口。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 球囊扩张组男9例（69.2%），女4例（30.8%）；狭窄切开组男6例（54.5%），女5例（45.5%），差异无统计学意义（P=0.459）。球囊扩张组平均年龄（58.9±14.1）岁；狭窄切开组平均年龄（58.7±12.5）岁，差异无统计学意义（P=0.983）。球囊扩张组中直肠癌10例（76.9%），结肠癌3例（23.1%）；狭窄切开组直肠癌5例（45.5%），结肠癌6例（54.5%），差异无统计学意义（P=0.113）。球囊扩张组吻合口至肛缘的平均距离为（9.2±6.3）cm，狭窄切开组平均距离（14.0±10.4）cm，差异无统计学意义（P=0.174）。球囊扩张组扩张前吻合口平均大小为（5.4±3.3）mm，狭窄切开组扩张前吻合口平均大小为（5.5±2.2）mm，差异无统计学意义（P=0.952）。见表2。

2.2 扩张效果 24例患者均接受一次内镜下球囊扩张术或内镜下狭窄切开术。其中接受球囊扩张的13例患者中，有效3例（23.1%），无效10例（76.9%）；接受狭窄切开术的11例患者中，有效7例（63.6%），无效4例（36.4%）。两者间有效率的差异具有统计学意义（P=0.045）。见表2。

2.3 并发症 内镜下球囊扩张术后，患者出现狭窄部位黏膜撕裂并少量渗血；内镜下狭窄切开术后，患者均未出现渗血。两组患者均未出现活动性出血、感染及穿孔等并发症。

3 讨论

结直肠癌术后吻合狭窄形成的原因主要包括吻合口或周围炎症感染、瘢痕形成、肿瘤复发、吻合口瘘以及术后局部放疗等［12］，其中，吻合口炎性增生及吻合口瘢痕形成是主要的原因。对于此类患者，内镜下扩张能够安全、有效地解除梗阻症状，保持患者排便通畅［13］。

内镜下球囊扩张术治疗结直肠癌术后吻合口狭窄是传统的微创治疗方式，患者痛苦小、容易被接受，但是根据本研究结果，对狭窄吻合口进行一次球囊扩张后复查，其有效率不足1/4。因此急需寻找一种可替代的治疗方式，尽量缩短患者的治疗周期、减轻患者的经济负担。我国1993年即有报道应用内镜下放射状切开的方式治疗贲门失弛缓症，其一次切开的长期有效率达到了92.86%［14］。随后，国内外将内镜下切开的手术方式推广到食管良性狭窄的治疗，发现相较于传统球囊扩张，狭窄切开术短期疗效及长期疗效更好，且出血、穿孔等并发症发生率更低［11，15］。

我院近年开展了内镜下切开结直肠狭窄吻合口的技术，经内镜使用针刀放射状或环状切开吻合口狭窄环。本回顾性研究发现，行一次内镜下狭窄切开术的有效率高达63.6%，避免多次扩张，减轻患者痛苦及经济负担。内镜下切开可在操作过程中精确控制切开的位置及方向，避免了球囊扩张过程中黏膜撕裂位置不可控制的缺点，减少了穿孔发生的概率。而且在狭窄切开的过程中可同时对创面进行电凝止血，减少术中出血，同时亦可降低术后出血的发生率。

本研究同时存在以下缺陷：纳入此次研究的病例数较少，随访时间较短的原因，一方面是部分患者缺少术后内镜复查结果；另一方面，随着手术技术的改进，预防性造口的开展等，我院结直肠癌术后吻合口狭窄的发生率降低。笔者正在搜集更多的病例并对患者进行更长时间的随访，以验证本研究的结果，以及对比两种治疗方式的长期有效性和远期并发症发生率。

综上所述，相较于内镜下球囊扩张术，内镜下狭窄切开术治疗结直肠癌术后吻合口狭窄有效性更高。两组患者均未出现并发症。

表2 内镜下球囊扩张术与内镜下狭窄切开术疗效对比Tab.2 Comparison of endoscopic balloon dilatation and endoscopic stricterotomy ±s

表2 内镜下球囊扩张术与内镜下狭窄切开术疗效对比Tab.2 Comparison of endoscopic balloon dilatation and endoscopic stricterotomy ±s

组别性别球囊扩张术（n=13）狭窄切开术（n=11）P值0.459男女平均年龄（岁）原发部位直肠结肠吻合口距离（cm）吻合口大小（mm）复查时间（d）复查疗效有效无效9（69.2）4（30.8）58.9±14.1 6（54.5）5（45.5）58.7±12.50.983 10（76.9）3（23.1）9.2±6.3 5.4±3.3 194.9±204.5 5（45.5）6（54.5）14.0±10.4 5.5±2.2 157.9±90.0 0.113 0.174 0.952 0.584 0.045 3（23.1）10（76.9）7（63.6）4（36.4）

参考文献

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