多囊卵巢综合征患者中医证候分布特点及各证型患者临床特征研究

乔世聪 夏敏 侯丽辉 王彩霞

1重庆市中医院（重庆400021）；2黑龙江中医药大学附属第一医院（哈尔滨150040）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性常见一种的生殖内分泌紊乱性疾病，育龄期妇女的发病率为5%～10%，其临床表现呈高度异质性，主要表现为月经失调、不孕、肥胖、多毛、黑棘皮等。中医学中并无PCOS的病名，根据其临床表现，可归属于“月经后期”、“闭经”、“不孕症”、“崩漏”等疾病的范畴。近些年的研究发现，中医药治疗PCOS效果显著，而准确的辨证论治是中医药治疗的前提。因此，本课题对469例PCOS患者的中医证候分布特点及各证型患者临床特征进行了回顾性研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究以截止至2015年10月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科门诊，且临床资料均已录入临床科研一体化系统的PCOS患者作为研究对象。

1.2 诊断标准 参照2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的鹿特丹标准专家会议推荐的标准，即：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素的临床表现和高雄激素血症；（3）超声检查提示一侧或双侧卵巢多囊改变，上述3项符合2项，同时排除其他引起雄激素升高的疾病，如分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症等，以及其他引起排卵障碍的疾病，如卵巢早衰、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等，即可诊断为PCOS。

1.3 中医辨证标准 参照2011年国家中医药管理局医政司颁布的《24个专业105个病种中医临床路径》（试行）中不孕症（PCOS）中医诊疗方案（试行）［1］，将PCOS分为肾虚肝郁证、脾虚痰湿证、肾虚血瘀证、痰瘀互结证4种中医证型。根据各证型的证候特点制定《PCOS中医证候分级量化表》，包括症状量化和舌脉分型。（1）症状量化：根据现阶段患者自觉症状的程度分为无、轻、中、重4个等级，依次记为 0、1、2、3分。共29个条目，其中1～8条代表肾虚的症状，9～12条代表脾虚的症状，13～19条代表痰湿的症状，20～24条代表肝郁的症状，25～29条代表血瘀的症状；（2）舌质分型：淡红、红、黯、瘀斑瘀点、淡胖有齿痕；舌苔分型：薄白、白、腻、少；脉象分型：弦、细、涩、沉、滑、弱。

PCOS中医证型的判定方法：（1～ 8）条+（20～24）条的总评分代表肾虚肝郁证；（13～19）条+（25～29）条的总评分代表痰瘀互结证；（9～12）条+（13～19）条的总评分代表脾虚痰湿证；（1～8）条+（25～29）条的总评分代表肾虚血瘀证，同时结合舌脉特点，得分最高的证型即判定为该PCOS患者的中医证型。

1.4 多毛评分标准 应用修订的Ferriman⁃Gallwey（F⁃G）评分法，对PCOS患者的上唇、下颌、胸部、上腹部、下腹部、上臂、大腿、背上部、背下部共9个部位的毛发分布进行评估，参照F⁃G评分标准计算累积分数，总分在0～36分之间。

1.5 黑棘皮评分标准 采用黑棘皮4级评分标准，见表1。

表1 黑棘皮评分标准Tab.1 Standards of the score of acanthosis nigricans

1.6 纳入标准 符合上述PCOS诊断标准；临床资料信息均来源于黑龙江中医药大学检验科且数据完整；签署知情同意书。

1.7 排除标准 近3个月接受过激素治疗者；合并心、肝、肾等重要器官疾病；合并精神异常。

1.8 临床资料采集 受试者签署知情同意书后，由经过专业培训的同一研究者对其进行临床资料采集，包括年龄、家族史、疾病史、身高、体质量、腰围（waist circumference，WC）、臀围（hip circumfer⁃ence，HC），计 算 体 质 指 数（body mass index，BMI）=体质量（kg）/身高（m2），WHR=WC（cm）/HC（cm）。（1）身高、体质量的测量标准为：被测量者着单衣赤脚以立正姿势站在身高体质量计的底板上，上肢自然下垂，足跟并拢，脚跟、骶骨部及两肩胛骨紧靠身高计的立柱。身高精确到0.01 m，体质量精确到 0.1 kg；（2）WC、HC的测量标准：被测量者着贴身单薄内衣，身体直立，双臂自然下垂，WC为经脐一周的长度，TC为臀部向后最突出部位的水平围长，数值精确到0.1 cm。《中医证候分级量化表》要求受试者独立、如实填写。

1.9 统计学方法 待所有受试者的临床资料收集完毕，将数据录入Excel中，采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。进行正态分布检验时，采用Shapiro⁃Wilk法。所有计量资料均以±s表示，正态分布的两组独立样本比较采用独立样本t检验，非正态分布时采用非参数秩和检验；正态分布的多个独立样本间比较采用单因素方差分析，非正态分布时采用Kruskal⁃Wallis非参数检验。计数资料统计采用Fisher确切概率法卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS患者不同中医证型的分布情况 本研究共纳入469例PCOS患者，根据《PCOS中医证候分级量化表》中关于中医证型的判定标准，痰瘀互结证患者163例、脾虚痰湿证患者157例、肾虚肝郁证患者90例、肾虚血瘀证患者59例，4种证型患者占全部PCOS患者的百分比依次为：34.75%、33.48%、19.19%、12.58%。

2.2 不同中医证型PCOS患者临床特征的比较

不同中医证型PCOS患者的年龄比较无统计学差异（P＞0.05），4组患者存在可比性。与肾虚肝郁证和肾虚血瘀证PCOS患者比，痰瘀互结证和脾虚痰湿证患者的BMI、WC、HC、黑棘皮评分、性激素结合球蛋白（sex hormone⁃binding globulin，SH⁃BG）、游离雄激素指数（free androgen index，FAI）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resis⁃tance，HOMA⁃IR）、胆固醇（cholesterol，CHOL）、甘油三酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白（low den⁃sity lipoprotein，LDL）、载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）B、ApoB/ApoA⁃I比值均升高，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、ApoA⁃I水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且痰瘀互结证PCOS患者的WHR显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，痰瘀互结证PCOS患者的促卵泡激素（follicle⁃stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteotrophic hormone，LH）水平均低于肾虚血瘀证患者（P＜0.05），ApoB水平及ApoB/ApoA⁃I比值均高于脾虚痰湿证PCOS患者（P＜0.05）；脾虚痰湿证PCOS患者的LH水平低于肾虚血瘀证患者，T水平显著高于肾虚肝郁证患者，各组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。4组患者的LH/FSH比值、E2、DHEAS、雄激素水平无统计学差异（P＞0.05）。上述各指标在肾虚痰瘀型和肾虚肝郁证PCOS患者间比较无明显统计学差异（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

本研究发现，PCOS患者4种中医证型构成比由高到低排序依次为：痰瘀互结证、脾虚痰湿证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证，其中痰瘀互结证PCOS患者所占比率最高（34.75%），该结果与目前的一些关于PCOS证候要素分布特点的研究结果一致。史梅莹［2］、徐琬梨等［3］、马红丽等［4］在各自对PCOS中医证候要素的分布特征的研究均中发现，痰湿+瘀血的证候要素组合在PCOS两个病性类证候要素组合中出现的频率最高。PCOS发病于青春期前后，育龄期PCOS患者主要表现为月经失调和不孕。在本研究中，469例PCOS患者的年龄14～38岁，平均（24.81±5.09）岁，以育龄期PCOS患者为主。大多数现代中医学者研究认为，PCOS是一种本虚标实之证，以肾虚为本，痰瘀为标。青春期的PCOS患者多表现为先天不足，肾阳虚衰，脾阳失于温煦，脾肾阳虚，津液运化失司，水湿停滞，日久凝聚成痰，故青春期PCOS患者主要表现为痰湿证。若疾病未被及时发现治疗，随着病程进展至育龄期，由于痰湿内停，阻滞气机，血行不畅，形成瘀血；瘀血阻滞，津液失于输布，凝津成痰，痰瘀相互胶结，最终形成痰瘀互结之证。痰瘀阻滞胞脉胞络，血海不能按时满溢，故见月经后期、闭经等；痰瘀壅塞胞宫，不能摄精成孕，导致育龄期PCOS患者不孕。

本研究在对不同中医证型PCOS患者临床特征的回顾性研究中发现，与其他3种证型患者相比，痰瘀互结证PCOS患者的内分泌及糖脂代谢紊乱程度最严重。PCOS患者血脂异常主要表现为 HDL、ApoA⁃I水平降低，TG、LDL、ApoB 水平及ApoB/ApoA⁃I比值升高［5］，这些脂代谢异常是导致冠心病、动脉粥样硬化等心血管疾病的独立危险因素［6］，若诊治不当，远期会增加PCOS患者罹患心血管疾病的风险。PCOS患者的血脂异常可能与肥胖、HA、IR等相关。肥胖型PCOS患者BMI升高时常伴有三酰甘油的增高，而三酰甘油及LDL的升高是PCOS患者血脂异常的主要表现。PCOS与代谢综合征（metabolic syndrome，MS）有许多相同的临床及病理表现，IR是二者共同的病理基础。研究表明，IR也是PCOS患者脂代谢发生紊乱过程中的中心环节［7］。高雄激素血症是PCOS患者发生血脂异常的关键因素，其导致的血脂异常最常见的是HDL降低，TG和CHOL水平升高［8］。雄激素可通过抑制LDL脂解，增强脂蛋白酶活性等途径影响PCOS患者的脂代谢过程［9］。现代中医学研究发现，痰湿质的人血质黏稠，血液流动缓慢，在IR的患者中更为明显。痰瘀是肥胖和IR的病理基础，而肥胖人群多数存在血脂异常。由此可知，痰瘀是导致PCOS患者脂代谢异常的重要因素。

肥胖是PCOS的主要特征，约35%～60%的PCOS患者均存在肥胖的问题［10］，其中以向心性肥胖为主。现代医学研究认为，肥胖是T2DM、心脑血管疾病、高血脂症等疾病的高危因素［11］。世界卫生组织关于亚洲人群肥胖的定义为：BMI≥25 kg/m2为Ⅰ度肥胖，≥30 kg/m2为Ⅱ度肥胖，≥40 kg/m2为Ⅲ度肥胖；对于腹型肥胖的定义为：女性WC＞80 cm 或 WHR＞0.85［12］。本研究中，痰瘀互结证PCOS患者的BMI、WC、WHR的均值分别为28.20 kg/m2、94.89 cm、0.95，三项数值高于其他3 种证型的PCOS患者，说明痰瘀互结证PCOS患者表现为明显的腹型肥胖。有研究［13］报道，成年人WC每增加1 cm，发生糖尿病的概率就会增加6%。流行病学调查发现，与非肥胖型PCOS患者相比，肥胖型PCOS患者更易发生经期延长或者闭经［14］。本研究中痰瘀互结证PCOS患者的F⁃G评分显著高于脾虚痰湿证患者，但DHEAS和雄激素水平在4种中医证型的PCOS患者间不存在统计学差异，说明PCOS患者的多毛程度与雄激素水平不呈正相关。此外，与肾虚肝郁证和肾虚血瘀证PCOS患者比，痰瘀互结证PCOS患者的黑棘皮评分、FPG、FINS、HOMA⁃IR水平均显著升高，但SHBG水平显著下降。黑棘皮是IR和严重HI引起的一种皮肤改变，而IR和HI是PCOS糖代谢异常的主要特征，50%～60%的PCOS患者存在IR。HI会抑制肝脏合成SHBG，从而使具有生物活性的游离睾酮和双氢睾酮浓度升高，放大雄激素作用，加重PCOS患者的多毛、痤疮、溢脂等高雄激素血症表现。

导师侯丽辉教授提出的PCOS“痰瘀胞宫”病机理论，将“痰”、“瘀”两种证候要素的靶点厘定于肌肤，痰瘀壅塞肌肤，故可见肥胖、多毛、黑棘皮。痰瘀日久化火，郁热蒸腾，发为痤疮。丛惠芳教授［15］认为痰瘀膏脂壅塞于带脉，故PCOS患者表现为带脉循行部位的“腹满”之象，也就是腹型肥胖。综上可知，针对PCOS本虚标实的病机特点，兼顾痰瘀互结证的病症特点，从痰瘀角度论治，采用化痰祛瘀法补肾法治疗PCOS，可有效改善PCOS患者的内分泌代谢紊乱，预防远期MS、心血管疾病等远期并发症的发生。

表2 不同中医证型PCOS患者临床特征的比较Tab.2 Comparison of clinical characteristics of PCOS patients with different TCM syndromes ±s

表2 不同中医证型PCOS患者临床特征的比较Tab.2 Comparison of clinical characteristics of PCOS patients with different TCM syndromes ±s

注：痰瘀互结证与脾虚痰湿证比较，★P＜0.05；痰瘀互结证与肾虚肝郁证比较，▲P＜0.05；痰瘀互结证与肾虚血瘀证比较，●P＜0.05；脾虚痰湿证与肾虚肝郁证比较，♦P＜0.05；脾虚痰湿证与肾虚血瘀证比较，‡P＜0.05

组别年龄（岁）BMI（kg/m2）WC（cm）HC（cm）WHR黑棘皮评分F⁃G 评分FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL）LH/FSH E2（pg/mL）T（ng/dL）DHEAS（μg/dL）雄激素（ng/mL）SHBG（nmol/L）FAI FPG（pmol/L）FINS（pmol/L）HOMA⁃IR TG（mmol/L）CHOL（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）ApoA⁃I（g/L）APOB（g/L）ApoB/ApoA⁃I痰瘀互结证（n=163）25.14±5.44 28.20 ± 4.19▲●94.89 ± 10.73▲●103.33 ± 11.38▲●0.95± 0.43▲●0.74± 0.80▲●5.07±4.77★4.68± 1.06●8.28± 4.00●1.82±0.90 59.39±28.31 51.72±19.38 230.10±93.62 4.86±2.83 22.88 ± 16.99▲●4.93± 3.69▲●5.23± 0.64▲●20.16± 9.73▲●4.73± 2.42▲●1.76± 1.13▲●4.91± 1.02▲●1.19± 0.24▲●3.14± 0.95▲●1.29± 0.17▲●1.03 ± 0.27★▲●0.81 ± 0.24★▲●脾虚痰湿证（n=157）25.61±5.16 27.83± 3.57♦‡94.13± 9.63♦‡104.56± 8.14♦‡0.90±0.06 0.64± 0.71♦‡3.51±3.27 4.89±1.21 9.08±4.78‡1.88±0.93 59.50±24.95 54.97±22.87♦256.28±120.04 4.87±2.31 22.49± 12.82♦‡4.93± 3.23♦‡5.13± 0.95♦‡20.61± 14.41♦‡4.84± 4.02♦‡1.59± 0.95♦‡4.70±0.84 1.19± 0.21♦‡2.92± 0.69♦‡1.31± 0.15♦‡0.93± 0.23♦‡0.72± 0.17♦‡肾虚肝郁证（n=90）24.24±5.35 20.44±2.28 77.18±7.84 92.05±5.40 0.83±0.05 0.19±0.40 3.98±3.32 4.85±1.43 9.41±5.94 2.00±1.33 59.37±27.13 43.31±20.50 244.85±96.19 4.80±2.72 44.01±27.52 2.25±2.37 4.65±0.26 10.00±4.60 2.07±0.97 0.92±0.38 4.54±0.84 1.53±0.31 2.62±0.81 1.49±0.20 0.79±0.21 0.54±0.15肾虚血瘀证（n=59）24.13±4.76 20.07±2.42 74.40±7.61 90.29±4.82 0.82±0.06 0.19±0.40 5.06±3.85 5.31±1.24 12.76±6.67 2.40±1.18 65.90±33.65 54.81±17.97 252.92±103.08 4.80±2.56 44.06±22.01 2.33±1.09 4.73±0.37 9.90±3.89 2.08±0.82 0.92±0.48 4.48±0.63 1.50±0.22 2.57±0.60 1.44±0.14 0.80±0.16 0.56±0.12

参考文献

［1］国家中医药管理局医政司.24个专业105个病种中医临床路径（试行）［S］.北京：国家中医药管理局，2012：532⁃533.

［2］史梅莹.多囊卵巢综合征证候要素的分布特点及其与相关理化指标关系的探讨［D］.北京：北京中医药大学，2015.

［3］徐琬梨，刘家义.多囊卵巢综合征中医证素分布及组合规律的文献研究［J］.中华中医药杂志，2013，28（9）：2720⁃2722.

［4］马红丽，吴效科，李园白.基于多囊卵巢综合征现代文献信息库挖掘中医证治规律［J］.世界科学技术—中医药现代化，2013，15（5）：859⁃863.

［5］ZHANG J，FAN P，LIU H，et al.Apolipoprotein A⁃I and B levels，dyslipidemia and metabolic syndrome in south⁃west Chi⁃nese women with PCOS［J］.Hum Reprod，2012，27（8）：2484⁃2493.

［6］KATZKE V A，SOOKTHAI D，JOHNSON T，et al.Blood lip⁃ids and lipoproteins in relation to incidence and mortality risks for CVD and cancer in the prospective EPIC⁃Heidelberg cohort［J］.BMC Med，2017，15（1）：218.

［7］ANDRÉANNE T，MARIE C B，DAVID H G，et al.Adipose tissue insulin resistance in peripubertal girls with first⁃degree family history of polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2012，98（6）：1627⁃1634.

［8］FRUZZETTI F，PERINI D，LAZZARINI V，et al.Adolescent girls with polycystic ovary syndrome showing different pheno⁃types have different metabolic profile associated with increasing androgen［J］.Fertil Steril，2009，92（2）：626⁃634.

［9］陈子江，刘嘉茵.多囊卵巢综合症⁃基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2009：271⁃274.

［10］MARCINIAK A，NAWROCKA R J，BRODOWSKA A，et al.Cardiovascular system diseases in patients with polycystic ovary syndrome⁃the role of inflammation process in this pathology and possibility of early diagnosis and prevention［J］.Ann Agric Environ Med，2016，23（4）：537⁃541.

［11］CHANGE V W，LANGA K M，WEIR D，et al.The obesity paradox and incident cardiovascular disease：a population⁃based study［J］.PLoS One，2017，12（12）：e0188636.

［12］CRESSWELL J L，BARKER D J，OSMOND C，et al.Fetal growth，length of gestation，and polycystic ovaries in adult life［J］.Lancet，1997，350（9085）：1131⁃1135.

［13］薛海峰.中国成年人腹型肥胖与糖尿病发病关系的前瞻性研究［D］.北京：北京协和医院，2014.

［14］王莉.肥胖型多囊卵巢综合征患者发病相关因素及与血清胃促生长素和肥胖抑制素相关性研究［D］.天津：天津医科大学，2013.

［15］丛惠芳.从“痰瘀带脉”认识多囊卵巢综合征与代谢异常［J］.现代中医临床，2015，22（3）：56⁃58.