胸腔镜隐蔽性切口在自发性气胸手术治疗中的运用

施天生 凌东进 陈中书 杨琪 罗旭阳

江西省胸科医院胸外科（南昌 330006）

随着生活水平的提高，人们对生活质量的要求也随之增高，对医疗行为也提出了更高的要求，不仅要求通过手术手段达到治疗的效果，同时也对美观提出了更高的要求。隐蔽性切口在乳腺及甲状腺外科手术治疗中已经运用得非常成熟，术后切口隐蔽、美观，符合患者对美的需求，在广大患者中的接受程度很高。而在胸外科手术治疗中，已完成了从大切口到小切口再到微创胸腔镜手术的转换，但其手术瘢痕仍较为明显。自发性气胸是胸外科常见的疾病，也是胸外科手术治疗中相对较为简单的手术操作。多见于青少年，其发病率文献报道男性每年的发病率为0.74‰～1.8‰，而在女性为0.12‰～0.6‰。自发性气胸多见于男性，男女之比约为5∶1。正因为气胸多发于青少年，而青少年对于美观的需求又比成年人更高，那么隐蔽切口对于患有自发性气胸的青少年，是十分必要的。故我院尝试运用胸腔镜隐蔽性切口对自发性气胸进行手术治疗，把患者手术切口隐藏起来，以达到减少瘢痕，提高美观效果。本研究通过分析我院从2015年7月至2017年5月收治的自发性气胸患者共36例，比较两种不同手术路径治疗自发性气胸的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 结合患者症状、体征、胸片及胸部CT检查明确诊断自发性气胸并肺大疱患者。排除肺部病灶破裂所致的气胸及有手术禁忌证的自发性气胸患者。

1.2 临床资料 分析我院从2015年7月至2017年5月收治的自发性气胸患者共36例，其中男31例，女5例，男女比6.2∶1.0，与文献报道相仿。年龄17～70岁，平均（36.67±17.27）岁。其中16例行经胸腔镜隐蔽性切口肺大疱切除/缝扎+胸膜内固定术（为隐蔽切口组），其中男13例，女3例。20例行经常规胸腔镜二孔法肺大疱切除/缝扎+胸膜内固定术（为二孔法组），其中男18例，女2例。术前行胸腔闭式引流术共30例，均予腋中线第6～7肋间置入胸腔闭式引流管，排出气体，缓解患者症状。其中左侧自发性气胸23例，右侧气胸13例。肺大疱位于上叶者28例，其他部位8例。

1.3 手术方法 所有患者均采用双腔气管插管及静脉复合麻醉，取侧卧位，隐蔽切口组稍向后倾斜，单肺通气。术前行胸腔闭式引流者，予拔除胸腔引流管，以该穿刺口作为胸腔镜观察孔，未行胸腔闭式引流术者，取腋中线第6～7肋间长约1.0 cm切口为观察孔，隐蔽切口组取乳晕下弧形切口第4肋间（男性）、乳腺下缘第5肋间（女性）长约2.5 cm弧形切口为操作孔。二孔法组取腋前线第4肋间长约2.5 cm切口为操作孔。进胸探查，明确肺大疱位置后，予松解粘连，使肺游离，予常规卵圆钳提起直径较大肺大疱组织，予直线切割缝合器切除肺大疱，小肺大疱予缝扎。注水观察无漏气后，予喷酒3～4 g医学滑石粉行胸膜内固定术［1］，于观察孔置多孔长胸腔引流管一根，其头端达胸顶利于排气。

1.4 统计学方法 用SPSS 17.0软件行统计学分析，对计量资料运用t检验进行统计学分析。计数资料运用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术治疗，均无术中转开胸，也无围手术期死亡。两组患者平均手术时间、术中出血量、术后拔管时间无统计学差异。有1例患者出现切口感染，予换药治疗后，切口愈合良好。两组患者对术后疼痛及术后切口瘢痕满意度差异有显著性。见表1。

表1 两组患者结果比较Tab.1 Comparison of the results of two groups of patients ±s

表1 两组患者结果比较Tab.1 Comparison of the results of two groups of patients ±s

注：疼痛*，术后第3天后是否需要药物止痛。满意度※，以10分为满分，患者打分

组别例数平均手术时间（min）术后拔管时间（d）术后疼痛*［例（%）］术后切口感染（例）患者满意度※（分）术中失血量（mL）隐蔽切口组16 55.20±20.19 8.17±2.95 4（25.00）0 8.42±1.08 10.83±4.69二孔法组20 50.83±16.25 8.00±2.62 13（65.00）1 6.87±1.13 18.67±17.37 t/χ2值P值0.299-0.155 5.707--3.614-1.672 0.398 0.878 0.023-0.001 0.113

3 讨论

临床上有很大一部分自发性气胸患者是由于肺大疱破裂所造成的，其症状的严重程度与肺压缩面积及患者的耐受情况有很大关系，绝大部分患者入院后需进行胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术来缓解患者胸闷、气促的症状，但其复发率可高达40%，有部分患者经过胸腔闭式引流术引流后仍有持续性漏气，进而需要进行手术治疗。正因其高复发率及引流效果的不确定性，使得患者更加倾向于手术治疗［2-4］。传统的开胸手术治疗，手术创伤大，属于大切口小操作，往往让许多患者无法接受。随着微创的治疗理念的引进及胸腔镜技术的发展，使得胸腔镜手术治疗成为了自发性气胸治疗的首选手段。但与传统开胸手术相比胸腔镜手术治疗自发性气胸，其复发率较高［5］，那么进行胸膜内固定就显得更加重要，医用滑石粉运用于气胸的治疗，虽然可以显著降低其复发率，但目前还是比较局限的，更广泛运用于恶性胸腔积液患者。其主要原因是担忧引起急性呼吸窘迫综合征及对石棉成分的担忧。目前运用的医用滑石粉，已被证明与急性呼吸窘迫综合征无明显关系［6］，而是由于滑石粉颗粒的大小引起的［7］，同时还有研究［8］表明其5年后的肺功能，在是否使用滑石粉行胸膜固定术的患者之间是没有差异的。且目前医用滑石粉已去除了石棉成分，不存在石棉的致癌风险，故本研究中均常规予滑石粉行胸膜内固定术，是安全且有效的，这也使得术后住院时间、拔管时间及引流量与国内一些文献［9-10］相比时间更长，引流量更多。目前随着生活水平的提高，人们对生活质量的要求也随之增高，对医疗也提出了更高的要求，不仅要求通过手术达到治疗的效果，同时对于美观也提出了更高的要求。自发性气胸手术治疗中其手术操作难度并不大，在基层医院也完全可以进行，那么如何使用常规的胸腔镜器械来完成手术，同时能够达到美观的更高要求。笔者通过采用胸腔镜隐蔽性切口治疗自发性气胸取得成功，其与传统胸腔镜二孔法相比较，可以达到相同的治疗效果，但其在术口疼痛、美观满意度上均高于传统胸腔镜二孔法。男性患者切口选择患侧乳晕下缘长2.5 cm弧形切口，经第4肋间进胸，由于前胸壁神经肌肉原因，且肋间隙较宽，此处器械进出不易损伤肋间神经，术后疼痛较轻［11］，乳晕边缘切口瘢痕隐蔽，女性患者于乳腺下缘长2.5 cm弧形切口，经第5肋间进胸，同时具有美容和微创的优势。在切口感染率隐蔽切口未发生，可能在于笔者选择的切口均位于乳腺及乳晕下缘，因其血运较胸壁其他部位丰富，可能使其更有利于切口的愈合。但因病例数较少，尚无统计学差异。目前已有运用单孔胸腔镜进行肺大疱切除、肺叶切除的报道［12］，也尝试过单孔胸腔镜隐蔽性切口对一些术前气胸压缩面积小的患者进行肺大疱切除，结果术后均出现引流管不通畅，需要在进行胸腔闭式引流或抽液等治疗，延长了患者住院时间，而手术中需要较大的切口，甚至超过1/2乳晕，影响皮肤血运，且手术过程中运用常规胸腔镜器械进行有一定的困难，手术时间也延长。这可能与我们选择切口较常规单孔胸腔镜手术切口更靠近前胸壁，从而导致其引流效果欠佳有关。

总之，胸腔镜隐蔽性切口运用于自发性气胸的治疗是安全、有效的，且其在术后疼痛及美观方面明显高于传统胸腔镜二孔法，因其使用的均为常规的胸腔镜手术器械，更加容易向基层医院推广。

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