藏族肝硬化患者临床特征分析*

任涛，潘雯，许立，李晓萍，刘超，魏清

失代偿期肝硬化可出现侧支循环，导致食管胃底静脉曲张（esophageal-gastric varices，EGV）[1]。EGV是肝硬化常见且能引起患者死亡的严重并发症之一[2，3]。临床上，主要依靠胃镜检查以了解食管胃底静脉曲张程度、病情演变和治疗效果[4，5]。临床医生也试图寻找无创性血清学指标检测以判断肝纤维化或肝硬化程度[6]。我科多年来在探索肝纤维化形成机制及防治方面取得了一些成果，近几年采用FibroTest模型判断肝纤维化分期和使用瞬时弹性扫描（Fibroscan）检查探讨了诊断肝纤维化程度及其与EGV的关系，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月～2017年4月我院住院的藏族肝硬化患者270例，其中乙型肝炎肝硬化141例（男77例，女64例；年龄23～75岁，平均年龄60.1±5.2岁）。丙型肝炎肝硬化29例（男16例，女13例；年龄25～63岁，平均年龄56.3±7.4岁）。原发性胆汁性肝硬化39例（男21例，女18例；年龄31～58岁，平均年龄40.7±8.5岁）。酒精性肝硬化37例（男32例，女5例；年龄34～67岁，平均年龄43.2±5.3岁）。自身免疫性肝炎肝硬化24例（男16例，女8例；年龄38～62岁，平均年龄47.7±8.4岁）。所有受试者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审查通过。

1.2 临床检测与检查 采用ELISA法检测血清HBV和HCV标记物（上海科华生物技术公司）；使用Fibroscan检测肝硬度；使用GVE-2600X电子胃镜检查（上海成运内窥镜设备有限公司）；使用迈瑞DC-3彩色多普勒超声诊断仪检查（武汉盛世达医疗设备有限公司）。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，多个样本均数的两两比较采用q检验（Newman-Keuls法），等级资料的比较采用秩和检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 胃镜检查情况 在270例肝硬化患者中，192例（71.1%）存在食管和胃底静脉曲张，曲张的静脉呈瘤状、结节状或串珠状，沿食管的中段向贲门延伸，最远处延伸至胃底。106例（39.3%）伴有红色征象。

2.2 不同病因和不同肝功能分级肝硬化患者肝脏和脾脏硬度值比较 不同病因肝硬化患者肝脏和脾脏硬度值比较均无统计学差异（P＞0.05，表1）；Child-Pugh C级肝硬化患者肝脏和脾脏硬度值明显大于B级（P＜0.05）或 Child-Pugh A 级患者（P＜0.05，表2）。

表1 不同病因肝硬化患者肝脏和脾脏硬度值（kPa，±s）比较

表1 不同病因肝硬化患者肝脏和脾脏硬度值（kPa，±s）比较

例数 肝脏 脾脏乙型肝炎肝硬化 141 15.7±6.1 26.3±8.6丙型肝炎肝硬化 29 14.8±5.6 27.5±8.8原发性胆汁性肝硬化 39 17.0±6.2 29.0±7.1酒精性肝硬化 37 18.2±6.3 28.4±7.3自身免疫性肝炎肝硬化 24 13.9±5.0 26.8±7.5

表2 不同Child-Pugh分级患者肝脏和脾脏硬度值（kPa，±s）比较

表2 不同Child-Pugh分级患者肝脏和脾脏硬度值（kPa，±s）比较

与 A 级比，①P＜0.05；与 B 级比，②P＜0.05

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2.3 肝硬化患者肝纤维化程度与食管和胃底静脉曲张程度的关系 在内镜下，食管和胃底静脉曲张程度分为轻、中、重度，经Fibroscan检查将肝纤维化程度分为轻、中、重度，结果食管和胃底静脉曲张程度与肝纤维化程度呈直线相关（r=0.8539，P=0.0001）。

2.4 肝硬化患者脾脏硬度与肝脏硬度的相关性分析 肝硬化患者脾脏弹性值为（41.2±19.3）kPa，肝脏弹性值为（23.5±15.0）kPa，两者之间呈正相关（r=0.8539，P=0.0001）。

3 讨论

肝硬化是常见病，也是肝病的主要死亡原因之一。在我国，肝硬化的常见病因有病毒性肝炎、酒精中毒、自身免疫性疾病、血吸虫病等。国内各地区肝硬化的病因可能略有不同，但总体差别不大。本研究在270例肝硬化患者中，发现乙型肝炎肝硬化141例，丙型肝炎肝硬化29例，原发性胆汁性肝硬化39例，酒精性肝硬化37例，自身免疫性肝炎肝硬化24例，提示藏族人群肝硬化的病因与其他民族人群比也无明显不同。慢性肝病向肝硬化演变必经肝纤维化阶段[7，8]。研究发现慢性病毒性肝炎和肝硬化患者肝硬度值升高，说明他们均存在不同程度的肝纤维化。肝硬化是慢性肝病的终末阶段，门脉高压的程度决定肝硬化患者的预后。随着肝硬化病情加重，患者会出现自发性细菌性腹膜炎、上消化道出血、肝肾综合征和肝性脑病等严重并发症。国内外专家估计肝硬化患者中过半存在食管或/和胃底静脉曲张[9，10]。本组270例肝硬化患者中192存在食管和胃底静脉曲张，占71.1%。我们在临床工作中发现中重度食管和胃底静脉曲张发生破裂出血的几率远大于轻度患者，及时处理曲张的食管和胃底静脉，可明显降低破裂出血的发生，降低肝硬化患者的病死率。通常，处理曲张静脉的方法有内镜下注射硬化剂、组织胶、套扎或外科手术进行断流或分流治疗。因此，明确肝硬化患者食管和胃底静脉曲张程度，了解其是否已进入中重度阶段很关键，是决定治疗方案的重要依据。当前，诊断中重度食管和胃底静脉曲张的重要方法是行电子胃镜检查。但胃镜检查会对患者造成一定的创伤，费用高昂，很多患者依从性差，不愿意进行反复的检查，这些缺点在临床上限制了它的运用，也给明确判断病情和确定治疗方法带来困难[11，12]。寻找费用低廉，无创伤的非侵入性检测方法来判断食管和胃底静脉中重度曲张就成了医学界的主要任务。血清学和肝脏硬度检测就成为了必然的选择。但血清学指标检测结果变异很大，不同实验室间结果不稳定，难以比较，可重复性差，与组织学检查的金标准对比，可信度不高。

通常，检测肝脏瞬时弹性的方法是使用Fibroscan，该设备是由法国人最早发现的一种利用超声技术无创伤地检测肝组织纤维化程度的一种新方法，与电子胃镜检查及肝脏组织活检相比，Fibroscan检测具有无创伤、快速、价格低廉、容易重复操作的优势[13，14]。国内也发明了Fibrotouch，运用同样的原理进行肝纤维化程度的检测，并取得了较好的应用效果。由于它们都是无创检测，不需要特殊准备，经过培训的医生可以获得较为准确的检测结果。由于体型肥胖、过瘦、腹水和妊娠等均可影响检测结果，因此需要对检测人员进行专门的培训。从国内外研究结果分析发现Fibroscan特别适合于诊断肝组织纤维化程度和肝硬化，其特异度和灵敏度较高，可在很大程度上代替肝脏活组织检查，能精确地判断肝组织纤维化程度[15]。但Fibroscan在推断肝组织纤维化程度方面尚存在不足之处，当出现胆汁淤积、肝组织炎性反应严重时可引起可逆性肝脏弹性值增大，影响医务人员对肝组织纤维化程度的判断。肝硬化所致的腹水、皮下脂肪的厚度可能会干扰成像检测，同时肝脏位置深，不易加压，经常不能获得满意的弹性图像[16]。近些年来，国内陆续见到Fibroscan应用于肝脏硬度值检测的报道，但很少能见到Fibroscan检测脾脏硬度值的文献[17]。国外已发现一些Fibroscan检测脾脏硬度值的研究[18]。门脉高压的患者脾脏主动和被动充血、脾脏组织纤维化及增生，使脾脏密度增大，故肝硬化门脉高压患者基本上都有脾脏肿大。加之胆汁淤积、肝组织炎性反应严重不会对脾脏造成影响，故脾脏的硬度值可以通过Fibroscan来检测。

本文通过检测发现肝硬化患者肝脏和脾脏硬度值升高，肝硬化组Child-Pugh C级患者肝脏和脾脏硬度值明显大于 Child-Pugh B级患者（P＜0.05），Child-Pugh B级患者肝脏和脾脏硬度值明显大于Child-Pugh A 级患者（P＜0.05）。有研究[19-21］认为肝硬化患者脾脏硬度高于慢性肝炎伴肝纤维化组，存在食管及胃底静脉曲张的肝硬化患者脾脏硬度高于无食管及胃底静脉曲张者，中重度食管及胃底静脉曲张的肝硬化患者脾脏硬度高于轻度食管及胃底静脉曲张者。这与我们的发现得出的结论相一致。本研究肝硬化患者脾脏硬度与肝脏硬度之间呈正相关，脾脏硬度可以间接地反映出肝脏硬度。在皮下脂肪厚的肥胖患者、存在腹水的肝硬化患者，因肝脏位置深，不易检测，因脾脏位于相对表浅部位，可通过使用Fibroscan检测脾脏硬度值间接地反映肝脏弹性值或硬度，从而推断肝组织纤维化程度。此外，我们还发现食管及胃底静脉曲张程度与肝纤维化程度之间呈直线相关。故可认为肝纤维化程度与食管及胃底静脉曲张程度之间呈正相关，肝纤维化程度越重，食管胃底静脉曲张程度也越重综上所述，使用Fibroscan无创检测肝脏和脾脏硬度是可行的，肝硬化患者肝脏及脾脏硬度值随Child-Pugh分级程度加重而增大。肝纤维化程度与食管胃底静脉曲张程度呈正相关，肝纤维化程度越重，食管胃底静脉曲张程度也越重，由于伴有重度肝纤维化的患者出现食管胃底曲张静脉破裂出血的风险大，早期进行肝硬度值检测，是否可以减少胃镜反复检查，提高患者的依从性，值得进一步研究。

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