PTIPS治疗脾切除术后并发门静脉血栓形成的门静脉高压症患者安全性和效果分析*

游玉峰，谭必勇，何小俊，胡红耀

脾脏切除术是以往治疗肝硬化门脉高压症和脾功能亢进症的主要术式之一，而门静脉血栓是术后的主要并发症[1]。有报道称，脾切除术后门静脉血栓发病率约为5%～25%[2，3]。值得注意的是，门静脉血栓的出现会加重门脉高压症，严重影响到患者的预后和长期生活质量[4]。急、慢性门静脉血栓的临床表现和治疗方法有所区别。针对急性门静脉血栓，主要应进行抗凝或溶栓治疗，以避免血栓栓塞。经颈静脉肝内门体分流术也可用于处理血栓所致的门静脉堵塞[5]。慢性门静脉血栓可使静脉管腔纤维化或闭锁，此时抗凝治疗无效，并且经颈静脉肝内门体分流术也被很多学者认为是禁忌使用的[6]。为了克服技术上的限制，近年来发展出了一种新的改良肝内门体分流术-经皮经肝肝内门体分流术（percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt，PTIPS）[7]。我院采用 PTIPS 治疗了 30 例脾切除术后并发门静脉血栓形成的门静脉高压症患者，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年1月～2015年12月我院诊治的30例经脾切除术后并发门静脉血栓形成的门静脉高压症患者的病历资料，男性23例，女性7例；年龄 20～75岁，平均年龄（45.6±5.1）岁。均接受腹部CT检查和三维重建诊断门静脉血栓形成。内镜和药物治疗失败的食管胃底静脉曲张破裂出血24例，顽固性腹水6例。其中乙型肝炎肝硬化20例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化8例。Child-Pugh A级13例、B级12例、C级5例。排除并发恶性肿瘤和未接受手术治疗的患者。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 PTIPS治疗 根据CT检查结果对肝静脉、门静脉和穿刺路径进行评估。术前，增强CT检查结果均提示肝硬化、门静脉主干闭塞、并发肝门区侧支循环形成。局部麻醉，采用肝脏穿刺套装（日本泰尔茂公司）经皮经肝穿刺门静脉分支，使用0.014～0.018英寸微导丝（美国美敦力公司）通畅闭塞的门静脉主干，并进入肠系膜上静脉，用20 G穿刺针经门静脉穿刺入肝静脉或者肝段下腔静脉。采用球囊扩张术扩张闭塞的门静脉和肝内门 体分流道，在分流道内植入8 mm的金属支架（日本奥林巴斯有限公司）。然后，在肝实质段套入8 mm的自膨胀式覆膜支架（美国强生医疗器材有限公司）。术后，给予头孢菌素类抗生素预防感染，并给于支链氨基酸、乳果糖等预防肝性脑病，同时给予抗凝治疗，术后第1 d皮下注射肝素（速碧林，4100 IU/12 h），治疗5 d；第3 d开始口服华法林，维持6个月以上，调整INR在2.0左右。

1.3 观察指标 使用日本东芝医疗系统有限公司生产的320排CT机检查，常规复查血常规、凝血功能和肝功能指标。随访结束时间为2017年5月。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以百分比（%）表示，采用卡方检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效和和并发症情况 在30例接受PTIPS术患者中，27例（90.0%）手术成功（图1、图2），3例（10.0%）患者因术中未能开通门静脉闭塞而终止手术。术后未发现手术相关死亡等严重并发症发生。术中发现1例（3.7%）患者存在胆管扩张，行经皮经肝插管胆汁引流，术后1个月复查发现胆道扩张缓解，遂拔出T管。1例（3.7%）患者术后24 h发生失血性休克，经停用抗凝药物和输血等治疗后好转。

2.2 术后门体静脉压力梯度变化 27例手术成功患者术前门体静脉压力梯度为（21.5±3.4）mmHg，术后下降至（13.0±2.8）mmHg，差异具有统计学意义（t=10.0，P＜0.05）。

2.3 随访情况 术后随访8～62个月，平均（22.1±3.8）个月。术后CT检查，在第10个月、第19个月、第20个月和第23个月发现4例（13.3%）患者发生分流道支架闭塞，均及时给予球囊扩张并再次置入支架处理，血管再通；2例（6.7%）患者均在术后1个月内发生肝性脑病，给予降血氨药物和营养支持等治疗后好转；随访期间有5例（16.7%）患者死亡，其中3例患者分别于术后第9个月、第10个月和第13个月死于肝功能衰竭，2例患者术后第12个月和第20个月死于脑出血。

图1 腹部影像学表现 患者男，32岁。因门脉高压症并发上消化道出血行脾切除联合断流术，术后2年再发呕血入院，经PTIPS术后随访36个月，患者恢复良好，影像学检查显示支架通畅

图2 腹部影像学检查表现 患者男，48岁。因呕血和黑便行脾切除。术后1年半再次发生黑便1周入院，经PTIPS术后随访18个月，患者恢复良好，影像学检查显示支架通畅

3 讨论

在脾切除后发生门静脉血栓并发展为门静脉闭塞的患者，由于长期门静脉高压使得静脉曲张和顽固性腹水的发生率增加。使用内镜或药物治疗的疗效不太理想[8，9]。因此，使用分流术降低门静脉压非常必要，临床上有采用肠腔分流术，但是其对于肝硬化肝功能失代偿患者疗效较差，患者术后病死率较高[10]。近年来，大量研究发现经颈静脉肝内门体分流术可有效降低门静脉压，对于治疗静脉曲张出血和顽固性腹水的疗效较好，并且优于内镜和药物治疗[11，13]。在过去10年里，门静脉闭塞被认为是经颈静脉肝内门体分流术的禁忌证[14，15]。近些年来，由于外科技术的不断发展，越来越多的报道发现经皮肝穿或脾穿的改良经颈静脉肝内门体分流术可有效降低门脉高压，并且并发症较少，手术的总体成功率大约在70%～85%[10，16-18]。国内有学者采用经颈静脉肝内门体分流术治疗了39例门静脉血栓患者，手术成功率约为71.8%，有5例患者在经肝开通门静脉治疗失败后采用经脾途径，有3例患者获得治愈。但是，对于脾脏切除后患者来说，失去了经脾静脉打通门静脉的途径，降低了手术成功率。

有研究发现PTIPS适用于脾脏切除后门静脉高压的治疗。采用PTIPS治疗53例门静脉闭塞或门静脉海绵样变所致的门脉高压症患者，51例成功，仅有2例失败，后经脾静脉途径治疗也成功[19]。本研究使用PTIPS治疗30例脾切除术后并发门静脉血栓形成的门静脉高压症患者，结果27例手术成功。27例手术成功患者门体静脉压力梯度均明显下降。术后随访发现，5例（16.7%）患者死亡，4例（13.3%）患者发生分流道支架闭塞，接受球囊扩张并置入支架进行治疗后均好转。2例（6.7%）患者术后1个月内发生肝性脑病。本研究结果与既往研究结果一致[20-23]。

对于PTIPS的治疗特点和术中注意事项，我们进行了总结：（1）当门静脉主干纤维化闭塞，但门静脉肝内分支通畅时，应选择细针经皮肝穿刺，常可成功。本研究使用的是0.014～0.018英寸的导丝，利用导丝技术，术中反复尝试后常可以打通闭塞节段，此时可以对闭塞段采用球囊成形术进行治疗。打通闭塞节段是PTIPS手术中最关键、最复杂的步骤；（2）可以在肝静脉或者下腔静脉处放置导管作为标记，这样可以提高术中穿刺的安全性和准确性，极大降低了穿刺时间；（3）本研究中所采用的穿刺针为20 G穿刺针，较细，对患者造成的损伤小，穿刺并发症的发生率也相应下降[24]；（4）PTIPS作为颈静脉肝内门体分流术的补充，对于脾切除术后并发门静脉血栓形成的门静脉高压症患者的治疗有很大优势，由于这类患者肝萎缩、肝内门静脉萎缩变细，因此经皮经肝穿刺有一定难度，反复穿刺增加了术中出血风险。因此，术前应详细掌握患者资料，严格把握手术适应证非常重要；（5）围手术期对患者进行积极的护理干预，有研究发现术后对患者进行积极的护理干预，可以提高术后患者生存率、改善生活质量[25]。

本研究的局限性在于：（1）样本量较少，未来需要扩大样本量进行长期疗效评价；（2）本研究为回顾性研究，未设置对照组；（3）本研究为单中心研究，不同医疗条件可能会影响该术式的开展和疗效。

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