血糖和总胆固醇水平对肝衰竭患者预后的影响*

吴凤萍,李亚萍，杨颖，石娟娟，李梅，王文俊，党双锁

肝衰竭（liver failure，LF）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1，2]。LF 病情进展迅速，预后凶险，病死率高[3]。目前对该病尚缺乏有效的治疗，单纯内科药物治疗病死率高达60%～80%[4]。在LF发展过程中相关代谢及合成功能均会出现不同程度的障碍，因此观察其关键指标的变化对判断病情进展及预后具有重要意义[5]。本研究对我院106例LF患者的病因进行了分析，并通过观察基线空腹血糖和总胆固醇（total cholesterol，TC）水平在病情演变过程中的变化规律，以期了解它们对LF患者预后判断的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2016年10月在西安交通大学第二附属医院感染病科住院治疗的LF患者106例，男性71例，女性35例；年龄19～77岁，平均年龄46.9±14.0岁。诊断符合2012年中华医学会感染病学分会和肝病学分会制定的《肝衰竭诊治指南》[6]诊断标准。纳入标准：患病年龄大于18岁，各种病因所致的急性肝衰竭（acute liver failure，ALF,急性起病，无基础肝病史，2周以内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF，起病较急，无基础肝病史，2～26周出现肝功能衰竭）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF，在慢性肝病基础上，4周内出现急性肝功能失代偿）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF，在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿）患者。排除标准：肿瘤患者，合并高血压（收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、脑出血、慢性阻塞性肺病和糖尿病患者。临床结局：将患者出院时病情好转视为生存，死亡或病情危重放弃治疗视为死亡。血糖正常参考值为3.3～6.0 mmol/L，血糖＞6.0 mmol/L为高血糖，血糖＜3.3 mmol/L为低血糖。糖尿病定义为空腹血糖大于7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖大于11.1 mmol/L。

1.2 实验室检查 采用ELISA法检测血清HAV、HBV、HCV、HEV标记物（北京万泰生物药业股份有限公司）；采用胶体金法检测TORCH（包括EB病毒、弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒，北京万泰生物药业股份有限公司）；使用葡萄糖氧化酶法检测血糖和氧化酶法检测TC（奥林巴斯AU2700生化仪，上海科华生物工程股份有限公司）；采用间接免疫荧光法检测自身抗体（试剂盒由德国欧蒙医学实验诊断有限公司提供）。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计数资料采用x2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，对多个样本均数的比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LF的病因及临床分型情况 106例LF患者平均住院治疗（24.9±15.4）d，最终生存 63例（59.4%），死亡43例（40.6%）；病因学分析显示HBV感染是最主要病因（表1）；临床分型主要为CLF患者（46.2%）。不同临床分型LF患者性别和年龄差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。

表1 LF病因（%）情况

表2 不同临床分型LF人口学资料（n，±s）

表2 不同临床分型LF人口学资料（n，±s）

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2.2 不同血糖水平患者生存率比较 在106例LF患者中排出既往有糖尿病患者10例，在其他96例LF患者中生存59例（61.5%），死亡37例（38.5%）。低血糖的LF患者生存率明显低于血糖正常者，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 不同血糖水平（mmol/L）LF患者生存率（%）比较

2.3 不同LF患者血糖水平比较 ALF和SALF患者低血糖发生率显著高于CLF患者，差异有统计学意义（P 均＜0.001，表4）。

表4 不同LF患者血糖情况（%）比较

2.4 不同TC水平患者生存率比较 TC≤2.0 mmol/的LF患者生存率明显低于TC＞2.0 mmol/L患者，特别是TC≤1.0 mmol/L的患者生存率极低，差异有统计学意义（P均＜0.05，表5）。

表5 不同TC水平LF患者生存率（%）比较

2.5 不同LF患者血清TC水平比较 见表6。

表6 不同LF患者血清TC情况（%）比较

2.6 血清TC动态变化对患者生存率的影响 对81例基线TC＞1.0mmol/L的LF患者血清TC进行动态监测，发现血清TC逐渐下降患者生存率明显低于逐渐上升的患者，差异具有统计学意义（P＜0.05，表7）。

表7 血清TC上升与下降患者生存率（%）比较

3 讨论

通过对本科所收治的106例LF患者的病因分析，我们发现引起LF的病因包括嗜肝病毒（HBV、HCV、HEV）感染，酒精中毒、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、甲状腺功能亢进症、肝内胆汁淤积和嗜血细胞综合征等，而不明原因的LF也较多见。HBV感染是导致LF的主要病因,而其他病因也不可忽视。

本研究观察了LF患者血糖的变化，在所收集的106例LF患者中有10例合并有糖尿病，将其排除后另有96例LF患者纳入观察血糖与其预后的关系研究。我们发现基线血糖降低的LF患者生存率为41.7%，明显低于基线血糖正常的LF患者（71.7%，P＜0.05），提示发生LF时，血糖降低的LF患者预后较差。该结论与邓丽红等[7-11]的研究结论相一致。按照临床分型进一步分析发现，ALF和SALF患者低血糖发生率分别为57.1%和54.5%，显著高于 CLF患者（6.7%，P均＜0.001），提示 ALF和SALF两种类型容易发生低血糖，从而影响了疾病的转归。在LF时，肝细胞大块坏死严重地影响了肝脏糖代谢。肝脏是糖代谢的重要器官，糖原的合成和分解、糖酵解、糖异生和糖类的转化等维持血糖稳定的代谢活动都在肝脏进行[12]。由于肝脏巨大的储备功能，超过80%以上肝细胞破坏时才会出现肝功能衰竭和糖代谢异常，其中70%以上为低血糖[13，14]。本研究结果也进一步验证了这一代谢过程，提示在发生LF时出现血糖水平的变化可间接地反应肝细胞的受损程度以及病情的严重程度[15]。同时在该研究中我们也发现有12例伴有高血糖的患者，经与血糖正常组对比发现其生存率无明显的统计学差异。我们分析出现这个结果可能与收集的例数少有关，但也说明在LF时高血糖是比较少见的。虽然发生肝源性血糖升高并不少见，但也许这种血糖升高提示肝脏功能损伤还在一定的代偿范围内，早期积极干预治疗有可能延缓肝脏功能进一步损伤，提高了生存率。当然，在发生LF时出现血糖异常显然是应该高度重视的临床指标，尤其是血糖的降低提示肝脏功能有严重损伤，对于疾病的进展及预后也有一定的预测作用。因此，在综合治疗LF患者时，我们应该密切关注LF患者的血糖水平。一旦发现异常，应该积极采取纠正血糖的有效措施，以提高LF患者的生存率。

体内约70%～80%胆固醇由肝脏合成[16，17]，是血浆胆固醇的主要来源，因而胆固醇的高低能直接反映肝脏的储备功能[18，19]。在LF时，因肝细胞的大块或亚大块坏死而使肝细胞合成胆固醇的功能严重降低，LF患者的死亡伴随胆固醇的消耗殆尽[20]。我们的研究结果显示，基线TC≤2.0 mmol/L的患者死亡风险增高，而TC≤1.0 mmol/L的患者病死率高达87.5%。如果动态观察TC变化，发现患者住院期间TC较基线呈下降趋势的患者生存率明显低于呈上升趋势的患者，而TC较基线呈上升趋势患者则生存率显著提高，提示TC变化与LF患者的疾病进展及预后密切相关。本研究结果发现当LF患者TC低于2.0 mmol/L时意味着患者病情比较危重，且随着时间的推移，胆固醇越低，肝细胞损伤越重，病情预后越差。Li[21]也报道了与我们相一致的结果。按照临床分型，进一步地分析发现，ALF患者TC≤1.0 mmol/L的发生率为50%，显著高于ACLF和CLF患者（分别为2.9%和2.0%，P均＜0.001），提示TC下降与LF患者临床分型及病情进展有关。

本研究发现血糖和TC是反应LF患者肝脏受损程度及判断病情进展和预后的敏感指标，血糖和TC的异常程度与肝功能受损程度、病情转归和预后密切相关。因此，临床医师应早期检测上述生化指标并密切观察其动态变化，对病情的严重程度及预后作出实时正确的判断，及时调整治疗方案，以提高LF患者生存率的目的。

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