颈前路椎体次全切减压植骨融合术后枕骨-颈椎矢状面形态学研究

徐 政，刘 艺

0 引 言

颈前路椎体次全切减压植骨融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是目前临床上治疗脊髓型颈椎病的主要术式[1]。颈前路手术对椎体前中柱破坏较大，术后钛网下沉、钢板松动、术椎移位等发生率较高[2]，使相邻椎间隙高度丢失，颈椎曲度变化，可能造成枕骨-颈椎矢状面失平衡。林圣荣等[3]对90例脊髓型颈椎病患者行颈后路单开门椎板成形术，术后发现上颈椎过度代偿前凸，术前高T1倾斜角影响手术疗效。于宪贵等[4]报道患者行颈后路双开门椎管成形术后，矢状面平衡出现显著变化。但目前关于颈前路术后矢状面参数的系统评价鲜有报道。本研究通过对接受ACCF患者影像学资料的回顾性分析，观察术后枕骨-颈椎矢状面形态变化，从而探讨ACCF术后长期颈椎稳定性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年10月至2016年4月在我院行ACCF且具有完整影像学资料的患者。所有患者均通过询问病史、体格检查及影像学检查获得明确诊断。纳入标准：①有颈髓受压的临床表现及体征；②影像学提示单节段脊髓受损，且与临床表现相符合，经正规保守治疗后无缓解。排除标准：①2个或2个以上节段病变，且需行后路手术患者；②合并颈椎结核、肿瘤、创伤、畸形、代谢骨病及既往有颈椎手术史的患者。本研究共纳入患者43例，其中男23例，女20例，年龄为45～71(54.6±8.2岁)，随访时间10～15(11.7±3.6个月)。脊髓型颈椎病26例，颈椎间盘突出症12例，后纵韧带骨化症4例，颈髓损伤1例。C4椎体次全切15例，C5椎体次全切20例，C6椎体次全切8例。患者均表现出不同程度的脊髓受压症状，其中四肢麻木无力、行走不稳24例，双手握力降低14例，精细动作障碍3例，大小便功能障碍2例。所有手术均由同一脊柱外科医生完成。所有患者均自主要求手术，且经术前评估均有明确ACCF手术指征，并不涉及人体伦理问题。

1.2手术方法患者仰卧位，肩下垫软枕，头后伸呈中立位，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾。取甲状软骨下一横指平面右颈横切口6 cm，切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿气管食管鞘与血管鞘之间钝性分离，剥离椎前筋膜，暴露术椎及相邻上下两个椎体，C臂机定位准确后，撑开目的间隙，切除椎体前方韧带及软组织，去除术椎上下相邻间隙椎间盘组织，以咬骨钳行术椎次全切术，并切除椎体后缘，枪钳和刮匙清理残余椎间盘、后纵韧带及增生骨赘，充分减压。仔细测量减压槽，将钛网修剪合适大小，填充减压碎骨，植入椎间隙，用撑开器加压卡紧钛网。放入前路钛板，自攻螺钉固定。C臂机透视显示钛网、钢板植入位置良好。冲洗创腔，留置引流管，关闭切口。

1.3影像学测量及观察指标所有患者均摄术前、术后1个月及末次随访颈椎正侧位片。使用Surgimap Spine软件(Version：1.1.2.293，Nemaris Inc, New York)测量枕骨矢状位参数和颈椎矢状面参数，参照文献[5-7]方法。所有数据均由同一脊柱外科医师分2次测量，取其平均值。记录手术时间、术中出血量、术后并发症等围手术期指标。比较术前、术后1个月与末次随访之间的差异。

1.3.1枕骨矢状位参数①枕骨入射角(occipital incidence，OI)：颅骨中点和枕骨大孔中点连线与枕骨平面垂线的夹角(额窦前缘与枕骨后缘连线中点即为颅骨中点)；②枕骨斜率(occipital slope，OS)：眼眶中点与枕骨大孔中点连线与过枕骨大孔中点水平线之间的夹角；③枕骨倾斜角(occipital title，OT)：颅骨中点和枕骨大孔中点连线与过颅骨中点铅垂线的夹角。

1.3.2颈椎矢状面参数①上颈椎前凸角(C0-2)：枕骨大孔平面与C2下缘之间的Cobb角；②下颈椎前凸角(C2-7)：C2下缘与C7下缘之间的Cobb角；③颈椎前凸角(C0-7)：枕骨大孔平面与C7下缘之间的Cobb角；④颈椎矢状面垂直距离(C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA)：C2椎体矢状面垂直线到C7椎体后缘的距离；⑤T1倾斜角(thoracic1-slope，T1S)：T1椎体上缘连线与水平线的夹角。

2 结 果

2.1手术情况及枕骨-颈椎矢状面参数比较手术均顺利完成，手术时间(90.8±12.7)min，术中出血量(87.4±11.2)mL，术后1个月11例患者出现轴性症状，末次随访均消失，无吞咽困难、声音嘶哑、硬膜囊破裂等并发症。所有患者在末次随访时均骨性融合。患者术前、术后1周及末次随访组中，OI、OS和OT均无显著变化(P>0.05)。术后1个月与术前比较，C0-2、C2-7、C0-7、C2-7 SVA、T1S均明显增加(P<0.05)。末次随访与术后1个月与比较，C0-2、C2-7、C0-7、C2-7 SVA、T1S均显著减小(P<0.05)。见表1。

参数术前术后1个月末次随访OI(°)34．3±4．135．8±3．834．8±5．1OS(°)25．1±7．824．8±6．125．8±4．9OT(°)-8．9±6．1-9．2±5．4-8．7±6．3C0⁃2(°)19．5±10．125．3±9．8∗20．8±8．1#C2⁃7(°)11．3±7．615．2±8．3∗11．4±5．8#C0⁃7(°)31．8±9．635．7±8．1∗32．5±6．6#C2⁃7SVA(mm)17．3±10．922．8±11．5∗18．0±10．7#T1S(°)23．2±8．326．7±6．3∗24．1±5．6#OI：枕骨入射角；OS：枕骨斜率；OT：枕骨倾斜角；C0⁃2：上颈椎前凸角；C2⁃7：下颈椎前凸角；C0⁃7：颈椎前凸角；C2⁃7SVA：颈椎矢状面垂直距离；T1S：T1倾斜角与术前比较，∗P<0．05；与术后1个月比较，#P<0．05

2.2典型病例患者男，55岁，2015年2月因脊髓型颈椎病在我院行ACCF，手术进行顺利。术前：OI:33.6°,OS:26.1°,OT:-7.8°, C0-2:20.2°, C2-7:10.9°, C0-7:31.5°, C2-7 SVA:16.7 mm,T1S:24.3°；术后1个月：OI:34.7°,OS:25.9°,OT:-8.6°, C0-2:26.3°, C2-7:16.8°, C0-7:36.8°,C2-7 SVA:24.6 mm,T1S:27.5°；末次随访：OI:32.1°,OS:23.6°,OT:-7.2°, C0-2:21.3°, C2-7:12.4°, C0-7:33.9°, C2-7 SVA:19.4 mm,T1S:22.5°。枕骨矢状位参数无明显改变，颈椎矢状面参数均短期增加，末次随访恢复。

3 讨 论

ACCF已成为治疗颈椎间盘突出、脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄等多种颈椎病的标准术式之一[9]。相对于后路手术，ACCF直接去除脊髓前方椎体，彻底减压，缓解脊髓牵张，同时使用钛网和钛板增加椎间隙高度，可恢复颈椎生理曲度[10]；相对于颈前路椎间盘切除融合术(ACDF)，ACCF减压广泛，术野清晰，假关节率低，融合率高[11]。近年来，颈椎矢状面形态学研究逐渐受到学者们重视，术后矢状面失平衡很可能是术后疼痛、愈合时间延长、功能障碍或生活质量下降的主要原因[12]。阎凯等[13]测量62例行单节段Discover人工颈椎间盘置换术患者的术后颈椎矢状面参数，发现该术式能早期改善颈椎间盘突出患者的椎间隙高度和矢状面曲度。张凯等[14]通过对双节段脊髓型颈椎病经ACDF术后矢状面形态分析，得出高T1S是ACDF预后的主要因素。因此，本研究对接受ACCF患者的影像学资料回顾性分析，观察此类手术对枕骨-颈椎矢状面形态的影响。

本研究中，对于颈椎矢状面参数，术后1个月 C0-2角、C2-7角、C0-7角、T1S、C2-7 SVA较术前均显著增大(P<0.05)。颈椎病患者术前存在不同程度的椎间盘退行变，椎体后缘骨赘形成，椎间隙狭窄，椎间孔变小，导致患者颈椎生理曲度变直[15]。Miyazaki等[16]认为颈椎曲度异常会破坏颈椎最优结构，引起骨质增生、颈肌损伤等。所以恢复颈椎生理弧度可防止邻近节段退变，维持颈椎远期稳定性及生物力学环境[17]。ACCF可模拟正常椎间隙前高后低的形态，植入钛网，钢板固定，获得即刻稳定，撑开椎间高度，增加颈椎曲度，使上颈椎、下颈椎及颈椎总体前凸较术前增加明显。Knott等[18]提出T1S是评价颈椎矢状位平衡及颈椎稳定的重要指标。C2-7 SVA可评估颈椎的整体移位情况[19]。T1作为颈椎的底座，其倾斜度加大是导致颈椎前倾的直接因素。当颈椎前凸增加，T1S增大，使颈椎作用在T1上终板向前下方的剪切力增大，颈椎前倾趋势明显，C2-7 SVA增大。与张浩等[20]对68例颈椎后纵韧带骨化症患者行后路单开门椎管扩大成形术后得出的T1S与C2-7 SVA呈正相关的结论一致。Ames等[21]也研究发现，T1S同C2-7 SVA、C2-7角相关。但是，C2-7 SVA增大，反过来会使颈椎代偿性前凸，以维持矢状面平衡，形成恶性循环，甚至出现颈椎过伸，发生颈椎不稳。 本研究术后1个月，11例患者主诉出现不同程度的肩背部疼痛或麻木感，我们考虑是颈椎代偿性过度前凸，利用“弓弦原理”，造成颈后神经受牵拉引起的轴性症状[22-23]。我们建议ACCF术后短期内需颈托固定，以防颈椎过伸畸形。

末次随访与术后1个月相比，C0-2角、C2-7角、C0-7角、T1S及 C2-7 SVA明显减小，有统计学差异。术中人为使颈椎前凸，上位椎体下后边缘向下位椎体椎管方向移动，长期会引起椎管变窄，脊髓受压，引发颈痛[24]。此时为缓解疼痛，颈椎代偿性前屈，增大椎管空间，造成颈椎曲度再次减小。同时，钛网卓越的生物性能加快了骨性融合[25-26]，融合节段活动度的丢失，导致上下相邻节段椎间盘和关节突受应力挤压，T1S受压减小，也解释了颈椎曲度再次降低。由于ACCF不破坏颈椎后方肌肉韧带复合体，当颈椎功能锻炼增多，后方肌肉韧带力量增大，逐渐拉回前移的颈椎，C2-7 SVA减小。王利等[27]建立尸体颈椎标本的肌肉韧带切除模型，证实了颈后方肌肉韧带切除后，颈椎前移加大，轴向稳定性减弱。Tsuji等[28]报道，颈后路手术时保留了颈深部和颈肩部肌群，术后颈椎矢状位无明显偏移。笔者认为，从长期角度观察，颈椎过度前凸和前倾较术后明显缓解，轴性症状也均得到缓解。

Kim等[5]首先提出枕骨矢状面参数的概念(OI、OS和OT)，并认为随着年龄增长，OI保持不变，OS变小，OT变大。于宪贵等[4]对57例颈后路双开门椎管扩大成形术后患者的枕骨矢状面参数分析，指出术后枕骨矢状面形态未见显著改变，并发现上颈椎前凸角度与枕骨矢状面形态相互调节。本研究中，术前、术后1个月及末次随访枕颈部矢状面参数未见明显变化，这意味着ACCF对患者的枕骨矢状面形态无明显影响。

综上所述，ACCF术后枕骨矢状面未出现显著变化，颈椎矢状面形态波动改变，短期出现颈椎过度前凸，颈椎前倾增加，出现轴性症状等并发症，需严格颈托固定；长期代偿机制及颈后方肌肉韧带联合作用，颈椎曲度逐渐恢复，轴性症状缓解。由于本研究病例资料相对较少，随访时间较短，更深层次的研究有待于病例资料的进一步积累和分析总结。

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