可视喉镜经导管塑形改良后应用于常规气管插管的价值分析

叶 莹, 朱昭琼,刘德行

(遵义医学院附属医院 麻醉科,贵州 遵义 563099 )

可视喉镜在临床上主要用于困难气道患者[1]，也常常是普通喉镜插管失败后的选择。然而可视喉镜应用于临床时间较短，多数文献报道集中于其在处理困难气道时的意义，鲜有系统性研究报道其对比普通喉镜对普通患者进行气管插管的差异。本研究采取前瞻性双盲随机对照研究，探讨可视喉镜运用于常规气道插管的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，临床试验注册号ChiCTR-IOR-16009023。选取遵义医学院附属医院2017年1月至9月200例插管全麻下行择期腹部手术患者，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，男性37例，女性163例。排除标准：体重指数≥30 kg/m2、张口度<3 cm、颏甲间距<6.5 cm、颈后仰受限等术前明确需行特殊插管方式者。由组外研究员制作随机号，将患者随机分为普通喉镜组和可视喉镜组，每组各100例。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，入手术室后患者建立静脉通道，连接监护仪，监测患者ECG、无创血压、SpO2、HR、呼气末CO2(EtCO2)等。女性选择内径7.0 mm的普通气管导管，男性选择内径7.5 mm的普通气管导管。诱导前将气管导管改良直线塑形(见图1)，即于套囊后1 cm开始塑形，但角度由操作者按经验执行，研究者不予干预，并于无菌无纺布上绘制角度并测量记录。

图1 气管导管改良直线塑形

诱导静脉给予咪达唑仑 2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，充分给氧去氮，罗库溴铵注射90 s后行气管插管。插管完成后行机械通气，设置参数为潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/min。静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。

1.3 插管方法 所有插管工作均由同一位有5年以上工作经验并能熟练使用2种喉镜进行插管的麻醉医师完成。

1.3.1 普通喉镜组 左手持镜柄，右手打开口腔，后仰头颈部，将喉镜片送至会厌根部，暴露声门，记录暴露分级(Wilson分级)，置入已塑形的气管导管，正对声门后拔出管芯，将导管直接或旋转推进至套囊通过声门，撤出喉镜。如导管尖端不能正对声门，于口腔内调整气管导管角度；如仍不能正对声门，撤出气管导管重新调整角度后再插管；连续插管次数超过3次改行其他插管方式。记录调整、插管及更改方式次数。

1.3.2 可视喉镜组 使用国产通视达A型可视喉镜(上海景深电子科技有限公司)，患者取颈部非后仰体位。左手持通视达可视喉镜，右手打开口腔，将喉镜送入口腔，实时视频显示喉镜片送至会厌根部，暴露声门，记录暴露分级(Wilson分级)，置入已塑形的气管导管，正对声门后拔出管芯，将导管直接或旋转推进至套囊通过声门，撤出喉镜。如导管尖端不能正对声门，于口腔内调整气管导管角度；如仍不能正对声门，撤出气管导管重新调整角度后再插管；连续插管次数超过3次改行其他插管方式。记录调整、插管及更改方式次数。

1.4 观察指标 气管导管塑形角度，声门暴露分级(Wilson分级，Ⅰ级：能窥见全部声门；Ⅱ级：能窥见声带的一半；III级：仅能窥见杓状软骨；Ⅳ级：仅能窥见会厌，不能窥见声门；Ⅴ级：不能窥见喉部任何解剖部分)，声门暴露时间(从停止供氧到声门暴露或判断可以插管的时间)，气管插管总时间(从停止供氧到EtCO2确认波形的时间)，插管成功率，插管前后血流动力学变化，术后第1天插管并发症发生率。

2 结果

2.1 人口学基本信息 普通喉镜组与可视喉镜组比较，患者性别、年龄、身高、体重、BMI等人口学基本信息无统计学差异(P>0.05，见表1)。

表1患者基本信息比较(n=100)

组别性别(男/女)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)普通喉镜17/8340.2±10.0159.5±6.560.6±10.223.8±3.3可视喉镜20/8040.5±10.7159.3±7.259.2±10.323.3±3.3

2.2 插管前后血流动力学变化 普通喉镜组与可视喉镜组比较，患者插管前后心率(HR)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)变化无统计学差异(P>0.05，见表2)。

表2患者插管前后血流动力学变化(n=100)

组别HR(次/min)插管前插管后SBP(mmHg)插管前插管后DBP(mmHg)插管前插管后普通喉镜73.6±12.490.9±15.3108.9±14.9127.8±20.867.9±11.080.8±15.1可视喉镜73.4±12.689.6±15.2 109.4±14.9130.7±22.9 67.3±12.082.9±15.9

2.3 两组声门暴露及插管并发症情况(见表3)

表3两组不同声门暴露分级的声门暴露时间、插管总时间及术后第1天并发症情况

组别例数声门暴露率(%)声门暴露时间(s)插管总时间(s)颈部疼痛(例/%)咽部疼痛(例/%)声音嘶哑(例/%)普通喉镜10019.8±13.960.3±34.74(4.1)21(21.6)35(36.1)声门暴露I～II级767617.8±12.753.4±26.52(2.7)18(24.3)29(39.2)声门暴露≥III级242426.0±16.0d82.2±47.4d2(8.7)3(13.0)6(26.1)可视喉镜10011.5±6.4a48.5±11.4a011(11.5)34(35.4)声门暴露I～II级100100b11.5±6.4b48.5±11.4011(11.5)b34(35.4)声门暴露≥III级00c--000

a：与普通喉镜组总体比较；b：与普通喉镜组声门暴露I～II级比较；c：与普通喉镜组声门暴露≥III级比较；d：与普通喉镜声门暴露I～II级组内比较；P<0.05。

2.3.1 两组声门暴露分级(Wilson分级)，普通喉镜组声门暴露Ⅰ级48例，Ⅱ级28例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例；可视喉镜组声门暴露Ⅰ级99例，Ⅱ级1例。声门暴露分级Ⅰ～Ⅱ级，普通喉镜组76例(76%)，可视喉镜组100例(100%)，可视喉镜组多于普通喉镜组(P<0.05)；声门暴露分级≥Ⅲ级，普通喉镜组24例(24%)，可视喉镜组0例，可视喉镜组少于普通喉镜组(P<0.05)。

2.3.2 声门暴露时间，可视喉镜组快于普通喉镜组(P<0.05)。分层组内比较，普通喉镜组声门暴露分级Ⅰ～Ⅱ级所用时间低于声门暴露分级≥Ⅲ级所用时间(P<0.05)。组间比较，达到声门暴露分级Ⅰ～Ⅱ级，可视喉镜组声门暴露时间快于普通喉镜组(P<0.05)。

2.3.3 两组插管总时间，可视喉镜组快于普通喉镜组(P<0.05)。分层组内比较，普通喉镜组声门暴露分级Ⅰ～Ⅱ级所用时间低于声门暴露分级≥Ⅲ级所用时间(P<0.05)。组间比较，声门暴露分级Ⅰ～Ⅱ级时，可视喉镜组与普通喉镜组插管总时间无统计学意义。

2.3.4 术后第1天并发症情况，普通喉镜组失访3例，可视喉镜组失访4例，两组所有病人术后第1天均未发生吞咽困难、发声困难及环杓关节脱位，可视喉镜组未发生颈部疼痛。普通喉镜组与可视喉镜组颈部疼痛、咽部疼痛、声音嘶哑发生率无统计学差异。分层比较，声门暴露分级Ⅰ～Ⅱ级时，普通喉镜组咽部疼痛发生率高于可视喉镜组(P<0.05)，其余并发症发生率无明显差异。

2.4 两组气管导管塑性及插管并发症情况(见表4)

表4两组不同导管角度插管成功情况及术后第1天并发症情况(n=100，例/%)

组别例数一次插管成功导管正对声门导管未正对声门二次插管成功插管次数≥3次更换插管工具颈部疼痛咽部疼痛声音嘶哑普通喉镜10088(88.0)5(5.0)4(4.0)3(3.0)1(1.0)4(4.1)21(21.6)35(36.1)导管角度<80°4843(89.6)3(6.3)1(2.1)01(2.1)3(6.4)8(17.0)12(25.5)导管角度≥80°5245(86.5)2(3.8)3(5.8)2(3.8)01(2.0)13(26.0)23(46.0)d可视喉镜10087(87.0)8(8.0)5(5.0)00011(11.5)32(33.3)导管角度<80°3223(71.9)ab7(21.9)2(6.3)0005(17.2)8(27.6)导管角度≥80°6864(94.1)1(1.5)3(4.4)0006(9.0)c24(35.8)

a：与普通喉镜组导管角度<80°比较；b：与可视喉镜组导管角度≥80°组内比较；c：与普通喉镜组导管角度≥80°比较；d：与普通喉镜组导管角度<80°组内比较；P<0.05。

2.4.1 普通喉镜组1例插管改为可视喉镜插管。

2.4.2 两组气管导管塑形角度取平均值80°进行分层比较。导管正对声门并一次插管成功，普通喉镜组导管角度<80°、普通喉镜组导管角度≥80°与可视喉镜组导管角度≥80°成功率无明显差异；可视喉镜组角度<80°导管正对声门并一次插管成功比例低于角度≥80°时的比例(P<0.05)；当导管角度<80°时，可视喉镜正对声门并一次插管成功比例低于普通喉镜组(P<0.05)。

2.4.3 术后第1天并发症情况，导管角度≥80°时普通喉镜组术后咽部疼痛发生率高于可视喉镜组(P<0.05)；普通喉镜组内，角度≥80°时术后声音嘶哑发生率高于角度<80°时的发生率(P<0.05)。

3 讨论

患者的BMI与Mallampati、面罩通气分级和声门暴露分级具有相关性，可为临床评估困难气道情况提供重要参考[2]。国际上常用体重指数(BMI)来衡量肥胖，根据世界卫生组织标准，BMI≥30 kg/m2定义为肥胖，肥胖患者因其解剖特点，困难气道发生率显著提高。本研究中排除了BMI≥30 kg/m2的肥胖患者，避免了对研究结果的影响。

在临床工作中，麻醉医师插管成败的关键在于充分暴露声门，传统的普通喉镜进行气管插管时，观察视野小，舌咽部结构对声门的阻挡常常使声门显露不清[3]。而针对声门暴露，可视喉镜特别是配有极度弯曲镜片的可视喉镜有明显优势，Healy等研究表明与普通喉镜相比，可视喉镜提供了更好的视野，可以显著改善声门暴露分级，接近99%的患者声门暴露分级可达到Ⅰ～Ⅱ( Cormack-Lehane 分级)[4]。本研究中可视喉镜组声门暴露分级(Wilson分级)Ⅰ～Ⅱ级的患者比例明显大于普通喉镜组，与Healy等研究相符。

本研究结果表明可视喉镜这种明显的声门暴露优势明显缩短了声门暴露时间与插管总时间，可视喉镜组声门暴露时间与插管总时间均快于普通喉镜组，插管总时间的延长主要原因就在于声门暴露时间。研究分层发现，使用普通喉镜时，声门暴露分级(Wilson分级)要达到Ⅰ～Ⅱ级所用的时间高于可视喉镜组，并且经过多种尝试，耗费更多的时间，也难以达到理想的声门暴露，这就可能增加缺氧和插管并发症发生率甚至致命风险。

同时本研究结果表明可视喉镜这种明显的声门暴露优势也减少了术后插管并发症的发生率。研究结果显示声门暴露分级(Wilson分级)Ⅰ～Ⅱ级时，普通喉镜组咽部疼痛发生率高于可视喉镜组。尽管普通喉镜很容易达到Ⅰ～Ⅱ级的暴露分级，但这种充分的声门暴露会增加患者术后痛苦。普通喉镜插管时为充分暴露声门，头颈需充分后仰，上提会厌根部，有时也需要环状软骨压迫和咽喉外部操作，喉镜片作用于会厌根部的力量可高达5.4 kg[5]，而可视喉镜可减少暴露患者声门所需的上提力度500～1500 g[6]。

尽管可视喉镜有明显声门暴露优势，但其局限性在于：即便操作者清晰观察到声门，放置气管导管时仍可能发生困难[7]。“看得到，插不进”仍然是可视喉镜经常遇到的问题，一般加用一定硬度并可弯曲成合适角度的管芯可解决此类问题[8]。临床上多采用和可视喉镜镜片相同的弯度进行传统弧形塑形，但传统弧形塑形依然会发生插管困难，尤其非后仰体位插管时。从解剖角度来说，自然头位时呼吸道存在四条轴线，并且互成角度，当头部后仰时，可以将咽轴、喉轴与气管轴线约成为一条直线，有利于传统弧形塑形的导管进入气道；但非后仰体位时，口、咽轴线小于90°[9]，口咽可操作空间也变窄，而可视喉镜较厚的镜片占据口腔空间较大，传统弧形塑形的导管便不容易进入气道。改良后的直线塑形不需要较大的可操作空间，使得气管导管更容易进入气道，也更利于口腔内角度的调整，解决了“看得到，插不进”的问题，提高了可视喉镜的插管成功率。

本研究中普通喉镜组及可视喉镜组一次插管成功率无统计学差异。考虑气管导管角度对插管成功率的影响，将两组气管导管塑形角度取平均值80°进行分层比较。当导管塑形角度<80°时，可视喉镜正对声门并一次插管成功比例低于普通喉镜组；而当导管塑形角度≥80°时，可视喉镜组正对声门并一次插管成功比例大大增加，可见在良好暴露声门的前提下，合适的导管弯曲角度对于可视喉镜是十分重要的，可以弥补口、咽轴线之间形成的角度，提高插管成功率。

作为术后12～24 h最常见的咽痛及声音嘶哑等并发症[10]，当导管塑形角度≥80°时，尽管普通喉镜组有较高的插管成功率，但难以看见的暴力插管可能增加其发生率。而可视喉镜组采用角度≥80°导管进行插管，插管成功率提高的同时，咽喉部的结构始终处于操作者的视野之内，因而可降低咽喉部损伤发生率。不管从声门暴露还是插管操作，可视喉镜都能有效减少插管后并发症，这是与栾丰年等[11]研究相符的。

综上所述，导管采用改良直线塑形后，可视喉镜气管插管可提高插管成功率，缩短插管时间，减少相关并发症，其运用于常规择期手术较普通喉镜有明显优势，值得临床推广。

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