4～7岁双耳双模式助听儿童声源定位能力研究*

陶仁霞 李进 刘巧云 赵航

双耳双模式助听是一侧耳植入人工耳蜗、另一侧耳配戴助听器的助听模式，其优势为双耳双模式助听可以预防迟发性听觉剥夺[1,2]，且有助于提高听障个体的噪声下言语识别能力[3,4]。声源定位线索主要取决于双耳时间差(interaural time differences)和双耳强度差(interaural level differences)；首先，人工耳蜗和助听器增益控制的信号处理器是互相独立的，双侧助听设备处理的时间差可能会抵消双耳时间差线索；其次，人工耳蜗植入儿童中大部分为极重度聋患儿，其非植入耳的残余听力有限，助听器补偿效果普遍不理想，因此难以做到双耳响度平衡，双耳强度差线索也难以利用，故双耳双模式助听对声源定位能力是否具有优势，目前临床研究还未形成共识[5～8]。本研究拟通过比较4～7岁双耳双模式助听儿童和单侧人工耳蜗植入儿童的声源定位能力，探讨双耳双模式助听是否存在声源定位优势及其影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取51例4～7岁听力损失儿童为研究对象(男33例，女18例)，纳入标准：双耳极重度感音神经性聋；年龄4～7岁，以汉语普通话为母语，均以听觉口语为主要交流方式；无智力、心理等其他方面的障碍，均能够与测试者进行正常沟通，跟随测试者指令。其中，双耳双模式助听组35例，平均年龄62.00±6.97月，平均人工耳蜗植入年龄29.80±17.83月，平均人工耳蜗配戴时长30.53±19.40月，平均助听器佩戴时长35.63±13.65月，助听器均经过调试，达到最优化状态；单侧人工耳蜗植入组15例，平均年龄63.24±8.41月，平均人工耳蜗植入年龄25.39±14.49月，平均人工耳蜗配戴时长37.47±13.68月；双侧人工耳蜗植入1例，年龄71个月，人工耳蜗植入年龄33个月，人工耳蜗配戴时长38个月。

1.2声源定位测试方法

1.2.1声源定位测试设备 实验在测听室内进行，本底噪声低于40 dB A，测试人员与受试者同室。使用MIDIPLUS MS5有源监听音箱2个、华硕笔记本电脑1台、音箱控制器1台；笔记本电脑用于播放声源，音箱控制器用于手动切换不同位置的声源，音箱放置在受试者所在的参考点位置的±90°方位，音箱扬声器与受试者距离为1米，并且与双耳位于同一水平面。使用校准音与声级计对参考点进行强度校准，给声强度为70 dB SPL。

1.2.2声源定位测试材料 使用由孙喜斌教授编制的《听力障碍儿童听觉评估标准》中的短句识别词表[9]，为听障儿童熟知的20个句子,句长4～7个字，由专业男性播音员录制，所有测试句的强度经过标准化处理。

1.2.3测试方法 采用条件游戏测听方法，由两位测试人员对受试者进行声源定位能力测试，受试者正坐于椅子上，目视前方。主测试者坐在受试者正前方，负责调动其注意力，指导语为“听到声音从哪里来，就把雪花片放在哪边”；辅助测试者在后方按照数字随机表依次给声，并根据受试者反应进行计分。首先对受试者进行条件化训练，待熟悉规则之后开始正式测试，采用左右辨别方法，即：位于±90°的两个扬声器随机发声，让受试者分辨声音是来自左边还是右边，正确记1分，错误记0分，一组任务给声40次，总分=正确数/40×100%，如果正确率≤65.5%(95%置信区间上限)，即认定为猜测水平，视为无左右方向分辨能力；正确率>65.5%，则认为具有左右方向分辨能力。

1.3双耳双模式助听声源定位能力影响因素分析 使用Spearman二列等级相关检验分析助听器侧补偿效果(分为较适与看话、最适与适合2个水平)、术前助听器配戴时间(月)、双模式助听使用时间(月)及人工耳蜗麦克风位置对双耳双模式助听儿童声源定位能力的影响。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，使用χ2检验(chi-square)、Fisher确切概率法检验及Spearman二列等级相关检验。

2 结果

2.1双耳双模式组和单侧人工耳蜗植入组声源定位能力比较 15例单侧人工耳蜗植入儿童声源定位能力测试结果全部为猜测水平(正确率低于65.5%)，双耳双模式助听组中有9例(25.71%，9/35)具有声源定位能力(正确率高于65.5%)，对单侧人工耳蜗植入组和双耳双模式助听组进行两独立样本卡方检验，差异有统计学意义(P=0.025)；两组数据进行Fisher确切概率检验，差异也有统计学意义(P=0.028)。

2.2双侧人工耳蜗植入患儿的声源定位能力 本组1例双侧人工耳蜗植入儿童，将麦克风配戴位置从后衣领调整至耳后位置，其声源定位能力得分从62.50%上升至100%。

2.3双耳双模式助听声源定位能力的相关影响因素分析

2.3.1助听器补偿效果 排除4例信息不完整受试者的数据，将31例双耳双模式助听儿童的声源定位测试结果和助听器的补偿效果(分为较适与看话水平、最适与适合水平两类)进行Spearman相关检验，结果显示，助听器补偿效果和双耳双模式助听声源定位能力呈中度相关(ρ=0.40，P=0.028)，说明助听器侧的补偿听力越好，患儿声源定位能力越好。

2.3.2人工耳蜗植入术前双耳配戴助听器的经验 排除4例信息不完整的受试者数据，将31例双耳双模式助听儿童的声源定位能力测试结果和术前双耳配戴助听器的时长(月)进行Spearman相关检验，结果显示，术前双耳配戴助听器时长和双耳双模式助听儿童声源定位能力呈中度相关(ρ=0.46,P=0.009)，提示术前双耳配戴助听器经验有助于双耳双模式助听儿童的声源定位。

2.3.3人工耳蜗麦克风位置 在参与本研究的人工耳蜗植入儿童中，约40%患儿的人工耳蜗麦克风置于非标准位置，将其中10例受试者的麦克风调整至标准位置(耳后)后，比较其调整麦克风位置前后的声源定位能力(表1)，结果显示，除1例双侧人工耳蜗植入儿童将人工耳蜗麦克风配戴位置从后衣领调整至耳后位置后，其声源定位能力得分从62.5%上升至100%，其余受试者两次测试结果无显著变化。

表1 10例患儿使用非标准和标准位人工耳蜗麦克风的声源定位能力比较

3 讨论

上橄榄核、外侧丘系核和下丘等核团中有分辨声源方向的神经元，对两耳输入声音信号的强度差或时间差较为敏感[10，11]。Dunn等[12]研究表明，双耳使用同类设备时，声源定位能力会更好。人工耳蜗和助听器增益控制的信号处理器是互相独立的，经测量，助听器只有5 ms的时间延迟[13]，时间信息保留较好，而人工耳蜗的延迟时间无法做到与助听器同步，因此缺乏利用双耳时间差线索的重要基础。另一方面，如果不进行精细调节，将双耳间增益或者响度感知调节至平衡，双耳强度差线索也会衰减[14,15]。文中结果显示，人工耳蜗植入儿童，声源定位存在较大困难，尽管双耳双模式助听组的声源定位能力强于单侧人工耳蜗植入组，但是也仅有约1/4的双耳双模式助听儿童具备最简单的声源定位能力——分辨左右，这一结果与既往研究一致[5,7,16]。由于国情原因，我国人工耳蜗植入者候选标准高于发达国家，大部分患者的双耳听力损失都至少在90 dB HL以上，因此普遍存在助听器补偿效果不佳的情况，难以实现双耳间的响度平衡；此外，大部分患者的助听器和人工耳蜗分别在不同的机构进行调试，进一步降低了双耳响度匹配的可能性。

鉴于双耳响度平衡的重要性，助听器补偿效果可能是双耳双模式助听声源定位优势的重要影响因素。从文中结果看，双耳双模式助听儿童声源定位能力与其助听器侧补偿听阈呈中度相关，与Tyler等[6]的研究结果相似；双耳双模式助听优势的发挥受到残余听力的影响，助听器补偿效果较好的儿童(适合/最适水平)，双耳响度均衡较易实现，可以利用更多的耳间强度差线索进行声源定位。

此外，本研究统计结果显示，双耳双模式助听儿童声源定位优势与术前双耳助听器配戴经验呈中度相关，提示早期双耳聆听经验对声源定位能力形成的重要性。有研究表明，童年早期具有自然双耳聆听经验的听障者即使中间有长期的听觉剥夺，成年后若双侧植入人工耳蜗，仍然对双耳时间差线索具有敏感性，从而具有较好的声源定位能力[3]；还有研究表明，人工耳蜗植入前双耳佩戴助听器时间长于18个月的患儿的声源定位能力显著优于无助听器佩戴经验或早期聆听经验不足的患儿[17]；此外，随着双耳聆听经验的不断增加，儿童声源定位能力也会不断提升[1,9]。因此，在植入人工耳蜗之前，尽早让听障儿童配戴助听器进行双耳聆听，使听觉中枢同步接收双耳信号，对促进其听觉中枢发育有重要作用。

在康复实践中经常可见家长出于隐蔽或方便等因素的考虑，将患儿使用的人工耳蜗麦克风放置在非标准位置(比如夹在衣领或者头发上)，这会消除头影效应，削减声源定位所需要的时间差和强度差线索，不利于患儿进行声源定位。本组中1例双侧人工耳蜗植入患儿在将人工耳蜗麦克风从非标准位置(后衣领)移至标准位置(耳后)后，其声源定位能力有了明显提高，与Grieco-Calub等[18]的研究发现一致；在听障儿童发育早期，如果人工耳蜗麦克风处于非标准位置，不利于其声源定位能力的发展[18，19]。经过对家长的访谈得知，选择将麦克风放在非标准位置除了缺乏相关认知以外，也与人工耳蜗外机的设计有关，例如：部分人工耳蜗外机无耳钩，或耳钩设计不合理，挂在耳后容易掉落；部分型号的人工耳蜗导线过短，不易挂在耳后；人工耳蜗体外机重量较重，儿童耳廓较软，受压引起不适感。尽管如此，目前仍然提倡在可能的情况下，尽量选择将人工耳蜗麦克风配戴在标准位置(耳后)，尤其对于双侧人工耳蜗植入者来说，正确的配戴位置将有助于获取更多的声源时间差和强度差线索，从而提高声源定位能力。

综上所述，人工耳蜗植入儿童在利用双耳线索进行声源定位方面存在较大困难，双耳双模式助听可使部分儿童获益，双耳响度平衡是获得声源定位能力的重要前提。助听器补偿效果和早期双耳聆听经验可能影响助听儿童的声源定位能力；对于双侧人工耳蜗植入者来说，正确的人工耳蜗麦克风配戴位置将有助于获取更多声源的时间差和强度差线索，从而提高声源定位能力。

4 参考文献

1 彭璐, 梁建平. 人工耳蜗植入的双耳聆听研究进展[J]. 中国临床新医学, 2016, 9:547.

2 魏兴梅, 拱月, 陈彪,等. 双耳双模式配戴患者汉语普通话声调识别特征[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2017, 25:180.

3 张静, 苏娟, 王铭歆,等. 单侧人工耳蜗植入聋儿声电双模式下听觉康复效果分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016,22:1774.

4 Gordon KA, Valero J, Van HR, et al. Abnormal timing delays in auditory brainstem responses evoked by bilateral cochlear implant use in children.[J]. Otology &Neurotology, 2008, 29:193.

5 Litovsky RY, Johnstone PM, Godar S, et al. Bilateral cochlear implants in children: localization acuity measured with minimum audible angle[J]. Ear & Hearing, 2006, 27:43.

6 Tyler RS, Parkinson AJ, Wilson BS, et al. Patients utilizing a hearing aid and a cochlear implant: speech perception and localization[J]. Ear & Hearing, 2002, 23:98.

7 Litovsky RY, Johnstone PM, Godar SP. Benefits of bilateral cochlear implants and/or hearing aids in children[J]. International Journal of Audiology, 2006, 45(Suppl 1):S78.

8 Ching TYC, Wanrooy EV, Hill M, et al. Binaural redundancy and inter-aural time difference cues for patients wearing a cochlear implant and a hearing aid in opposite ears[J]. International Journal of Audiology, 2005, 44:513.

9 孙喜斌.听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法 (第二版) [M/CD].北京：三辰影库音像出版社，2010.

10 Masino T, Knudsen EI. Horizontal and vertical components of head movement are controlled by distinct neural circuits in the barnowl.[J]. Nature, 1990, 345:434.

11 张娟, 王洵, 王辉,等. 4岁健康儿童水平方位声源定位测试方法的初步探讨[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44:906.

12 Dunn CC, Tyler RS, Witt SA. Benefit of wearing a hearing aid on the unimplanted ear in adult users of a cochlear implant.[J]. Journal of Speech Language & Hearing Research Jslhr, 2005, 48:668.

13 Dillon H, Keidser G, O'Brien A， et al. Sound quality comparisons of advanced hearing aids [J]. Hearing Journal, 2003, 56:30.

14 Ching TYC. The evidence call for making binaural-bimodal fittings routine [J]. Hearing Journal, 2005, 58:32.

15 Ching TYC, Incerti P, Hill M. Binaural benefits for adults who use hearing aids and cochlear implants in opposite ears[J]. Ear & Hearing, 2004, 25:9.

16 Asp F, Mäkitorkko E, Karltorp E, et al. Bilateral versus unilateral cochlear implants in children: speech recognition, sound localization, and parental reports[J]. International Journal of Audiology, 2012, 51:817.

17 Van DL, Van WA, Scherf F, et al. Earlier intervention leads to better sound localization in children with bilateral cochlear implants[J]. Audiol Neurootol, 2009, 15:7.

18 Grieco-Calub TM, Litovsky RY, Werner LA. Using the observer-based psychophysical procedure to assess localization acuity in toddlers who use bilateral cochlear implants[J]. Otology &Neurotology, 2008, 29:235.

19 赵航, 孙喜斌, 崔玉华,等. 听障儿童双耳双模式配戴的声源定位能力初探[J]. 中国听力语言康复科学杂志, 2013,11:343.