《辅助生殖助孕前患者资料信息核查表》的设计与应用

陈 毓，孙小玲，周建军，蒋 玥

（南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，江苏 南京 210008）

不孕症是指夫妻结婚后性生活正常，一年未避孕未孕［1］，它是种特殊的生殖健康缺陷，会对不孕症患者、不孕症家庭乃至整个社会造成一定的影响，它是一个全球性的生殖健康问题，其发病率是衡量一个地区生殖健康水平、医疗服务水平、经济水平等等方面的重要标准［2，3］。近三十年来，我国辅助生殖技术发展迅速，越来越多不孕不育夫妇借助辅助生殖技术获得子代，完满家庭［4］。在辅助生殖技术作为医疗常规应用过程中，技术提高与规范管理同样重要。原国家卫生部出台的《人类辅助生殖技术管理办法》规定，实施体外受精-胚胎移植及其衍生技术的机构，必须预先认真查验不孕夫妇的身份证、结婚证以及符合国家人口和计划生育法规和条例的生育证明原件，并保留复印件备案；2016年卫计委又出台相关规定，不再查验生育证明，由不孕夫妇作出符合计划生育政策的书面承诺即可。中华医学会辅助生殖技术操作规范中指出：不孕夫妇在行辅助生殖技术治疗前，必须完成系统的不孕症检查以及常规体格体查［5］，对不孕不育病因进行诊断和鉴别诊断，以明确助孕指征［6］。因此，在实施各项辅助生殖技术前，对患者夫妇身份信息、证件及相关检查报告的收取、录入、核查等非常重要。在临床实际过程中，患者夫妇助孕前检查化验项目繁多，专科检查要求及注意事项不同，完成时间跨度较大，容易出现漏检、漏交或遗失资料现象，影响患者按期进入助孕治疗周期，增加患者经济与心理压力。同时，辅助生殖技术涉及子代，患者夫妇身份核查及信息录入异常重要，必须责任到人，才能在核对与录入的源头环节防止违反伦理、违反国家法律规定的事件如代孕等发生。2016年10月起，我中心依据《人类辅助生殖技术规范》、中华医学会临床技术操作规范中有关辅助生殖技术术前检查要求、国家卫计委相关规定及《医疗机构病历管理规定（2013版）》［7］中的相关要求，结合我中心临床诊疗规范及患者就诊流程，设计并应用《辅助生殖助孕前患者资料信息核查表》（以下称核查表）对不孕夫妇资料信息进行科学、高效、规范管理，取得较好的效果，现介绍如下。

1 核查表设计依据及框架确定

参照中华医学会临床技术操作规范［5］中有关人类辅助生殖技术（包括IVF-ET及其衍生技术、AIH及AID）术前必须完成的女方、男方及男女双方相关检查要求，确定核查表中女方及男方必备检查项目及其它检查项目，以明确助孕适应证、排除助孕禁忌证；同时，参照国家卫计委对辅助生殖助孕前患者夫妇身份及证件审核的政策规定，确定核查表中的证件及身份核查条目。

2 核查表具体内容

2.1 眉栏部分

眉栏部分包括核查表标题、助孕方式填写、患者夫妇姓名及病历号填写（见表1）。助孕方式可根据实际填写：IVF、AIH、AID等；考虑到女方患者重名的情况，需同时填写女方及男方姓名；病历号为周期病历编号。

2.2 表格部分

表格部分包括核查项目、交单/录入日期、收单/录入人员签名（见表1）。

2.2.1 核查项目。包括夫妻双方身份信息及证件核查项目、女方及男方相关检查项目、女方及男方电子病历录入/导入。夫妻双方身份信息及证件核查包括：结婚证、身份证复印件的收取、复印件与原件的核对、夫妻双方指纹采集录入、采集指纹前身份核对、夫妻双方对符合计划生育政策的书面承诺书或生育证明。女方及男方相关检查项目包括女方必备检查（含血型、肝炎全套、艾滋、梅毒、血性激素测定、AFC等10多项）、女方其它检查（含HSG、监测排卵单、染色体报告、既往相关手术记录等）、男方必备检查（含血型、肝炎全套、艾滋、梅毒、精液常规/穿刺报告）、男方其它检查（染色体报告、AZF等）。

2.2.2 交单/录入日期。填写患者实际交单日期或实际录入患者各类身份信息的日期，标明年/月/日，一般不超过三个日期完成所有收单、录入与核查工作。

1.2.3 收单/录入人员签名。每个交单/录入日期当天，收单人员每收取一份检查报告，在该日期列此种检查报告对应签名格内签全名或盖签名章。夫妻双方结婚证、身份证复印件收取及与原件核对由两名工作人员共同执行双核对，夫妻双方指纹采集录入及采集前身份核对由两名工作人员共同执行双核对，核对完成后均在对应签名格内签名/签章。完成女方及男方电子病历录入/导入后，相关人员在对应签名格内签全名或盖签名章。

3 核查表使用方法

患者夫妇就诊后，医生开具相关化验检查申请；护士遵医嘱指导、协助、安排患者夫妇完成各项检查；待相关检查报告齐全后，明确助孕指征且无助孕禁忌证，临床医疗组确定助孕方式，并通知患者在签署助孕相关知情同意书之前递交资料并完成信息核查与录入；收单护士与收单员依据该《核查表》收取和整理各项检查报告，同时签名/签章，完善助孕治疗周期病历资料，《核查表》放周期病历首页；信息录入护士与录入员依据《核查表》收取患者夫妻双方结婚证、身份证复印件并与原件核对，两人共同核对夫妻双方身份，确认无误后采集夫妻双方指纹并录入身份信息系统；临床医疗组在与患者夫妇签署助孕相关知情同意书时，通过周期病历首页的核查表一目了然确认助孕前资料信息核查，并根据资料齐全情况及身份信息核查完成情况，决定开始助孕治疗；在助孕周期治疗过程中，一旦发生与助孕前资料信息核查相关问题，均可通过周期病历首页的核查表中的签名/签章快速联系相关人员查找原因并处理；周期治疗结束后，该核查表与其它病历资料一起归档保存。

4 设计及使用注意事项

由于国内各生殖中心临床诊疗规范及流程、管理方式有不同，因此，需结合中心实际情况个性化调整核查表相应内容。如：不同中心用于评估助孕患者卵巢功能储备情况的相关检查项目略有不同，我中心为血性激素测定+AFC（窦卵泡计数），有些中心还会增加血清抗苗勒氏管激素检查项目，核查内容需增减调整；另外，我中心辅助生殖助孕患者夫妇身份识别方式为人工识别（核对肖像及证件）+生物识别技术（指纹识别），核查表第一、二行为针对我中心患者的身份核查项目，其他有些中心仅有人工识别方式，或采用生物识别技术中的瞳孔识别，必须根据实际做相应核查内容调整。

5 使用效果及分析

5.1 工作效率提高

2016年10月—2017年3月，使用该《核查表》对3 419例IVF/ICSI患者夫妇、591例IUI患者夫妇进行

助孕前资料信息核查，在助孕知情同意进周期签字日出现漏检、漏交或遗失女方及男方必备检查报告的发生率由原来的0.6%下降到0.05%；收单人员收取、整理每对助孕夫妇各项检查报告的平均所需时间由原来的5 min/次缩短至3.5 min/次；临床医疗组与患者夫妇签署助孕相关知情同意书前核查相关资料信息平均所需时间由原来的2.5 min/次缩短至1 min/次。各环节工作效率均有提高。

表1 ：辅助生殖助孕前资料信息核查表（助孕方式：_____）

5.2 患者身份识别安全得到保障

使用该《核查表》后，由于每一核查过程均需相关责任人签名/签章，各项核查工作得到切实落实，在信息录入人员对患者夫妇身份信息录入和证件核查环节，成功杜绝两起企图实施非法代孕的案例发生，其中一例为在比对患者结婚证照片与“本人”时发现长相差异明显，经进一步诱导盘问，“本人”承认系企图代孕；另一例为在协助“患者”按取指纹采集信息时发现“患者”食指上粘贴了指纹膜（复制他人指纹）。有效保障了患者身份识别安全，也保护了医院及中心医护人员的权益。

6 小结

《核查表》的应用，使得辅助生殖助孕前对夫妻双方身份核对、指纹信息采集、证件核查、化验单收取等过程均责任到人并留下了核查的记录，相关人员责任意识、风险防范意识增强，各项核查工作有效落实；由于不同人员对人物特征的辨识能力可能存在差异，因此，在证件核查、指纹采集录入的关键环节实行双人核对，从源头上保障患者身份识别安全；参照核查表，逐项核查、收单、整理，简化了后续的反复、多次重复查找、核对化验检查报告的过程，工作过程清晰、有序，进一步提高了临床工作效率。

［参考文献］

［1］ Practice Committee of the American Society for Reproduc⁃tive Medicine.Definition of infertility and recurrent preg⁃nancy loss：a committee opinion［J］.Fertil Steril，2013，99（10）：63.

［2］ 黄杭珍.不孕症流行现状与趋势探讨［J］.中医药管理杂志，2016，24（3）：11-12.

［3］ 孟 超，吴久玲，宋 波，等.不孕症的现状及影响因素研究［J］.中国妇幼健康研究，2014，25（4）：709-711.

［4］ 张学红，何方方.辅助生殖护理技术［M］.北京：人民卫生出版社，2015：5.

［5］ 中华医学会.临床技术操作规范：辅助生殖技术和精子库分册［M］.北京：人民军医出版社，2010：24.

［6］ 黎 丽.检查追踪本在辅助生殖技术术前检查健康宣教中的应用［J］.护理实践与研究，2013，10（20）：108-109.

［7］ 吴韫宏，罗杰峰，曾志羽，等.《医疗机构病历管理规定》2013 版研读［J］.中国病案，2014，15（2）：12-14.