基于目标导向的住院医师分阶段培养体系的构建

茅凯凯，周玉皆，沈山梅

（1南京大学医学院附属鼓楼医院教育处；2内科，江苏 南京 210008）

随着我国住院医师规范化培训体系的逐步建立，住院医师的培养成为时下研究的热点。住院医师刚毕业进入规培住院医师工作岗位，缺乏相应的知识技能、责任心理、经验态度等岗位胜任力。因此医院建立针对住院医师的规范化、标准化的培训体系尤为必要［1］。通过一系列的课程设置和培训方案，使住院医师完成从院校教育到走上工作岗位的角色转变，掌握住院医师应该掌握的基本技能，尽快适应医院的工作环境、岗位和节奏。近年来，大多数培训基地已经建立了一套标准的培训体系并且纳入到医院常规工作中，但是培训模式较为单一，难以适应学员多元化的需求。因此，基于目标导向的分阶段培养体系的构建尤为重要。南京鼓楼医院自2014年开始与美国约翰霍普金斯医院在住院医师规范化培训方面开展合作，引入美国住院医师培养的优秀理念，不断优化提高和改革探索住院医师的培训模式，以美国ACGME六大核心能力为标准不断优化我院培训体系，以期培养合格优质的住院医师。

1 改革前我院住院医师规范化培训存在的不足

1.1 培训模式单一，缺乏多元化

《住院医师规培内容与标准》规定住院医师的轮转年限一般为三年，这种齐步走的大纲式轮转要求难以适应多元化的需求。我院住院医师的生源和水平参差不齐，单位委托培养、社会化招录、医院招聘的学员都在同一个培训基地接受培训。住院医师的生源水平的差异使得单一的培训模式无法满足学员的要求或者对学员要求过高，造成对学员的心理失衡。

1.2 培训标准较为笼统，缺乏细致的配套标准

我国的《住院医师规培内容与标准》比较笼统，仅有培训要求，缺少评价标准，对过程和结果的关注度不够，造成培训基地虽有标准，但不知如何实施的尴尬局面。对住院医师必须达到怎样的能力和水平，应该有更加可操作性的培训标准、内容和对达成该水平的详细描述。

1.3 培训计划粗放，难以适应学员发展需求

目前大多数培训基地主要以学历和轮转时间来设计学员的轮转计划，这种3个月一转的扁平化的轮转方式使得住院医师每到一个科都被当成是初学者对待。住院医师对自己的能力进步没有清晰的认识，普遍反映出科后获益不大。住院医师的成长和能力提升应该是一个进阶的、螺旋式上升的过程，培训计划的粗放不利于住院医师的培养。

2 鼓楼医院住院医师分阶段培养体系的实践

南京鼓楼医院学习美国约翰霍普金斯医院的经验，将我国《住院医师规培内容与标准》与美国ACGME六大核心能力以及Milestone里程碑式的培训方式相结合，改革完善我院的培训模式、标准与计划。循序渐进的培训方案保障了培训质量，同时激发了学员主动学习的热情。

2.1 优化岗前培训设置，减少学员之间的差异性

我院以住院医师的岗前培训为抓手，新进住院医师入科前经过系统的岗前培训以减少生源不同造成的差异。以美国ACGME六项核心能力为基础设计岗前培训，即病人诊治、医学知识、基于实践的学习与改进、人际沟通能力、执业素养和基于大系统的实践这六个方面开设课程，主要课程包括：“住院医师领导力”、“医学人道主义”、“医学专业素养”、“医患沟通”等。培训内容不局限于“三基知识”，更多的增加了医学人文和职业素养方面的培训。培训形式也从以往枯燥单一，缺乏互动转变为多样化的授课方式。如心内科情景演绎式的模拟诊疗课程，通过由专业带教老师和住院医师组成的ACLS团队的合作与分工，在模拟一次团队合作抢救中融入问诊和体格检查技巧、胸痛鉴别诊断的理论知识、学员基础急救知识及技能（球囊面罩给氧，建立口咽通气道，气管插管，胸外按压，静脉开放，除颤仪使用，复苏药物的正确使用），阅读心电图能力，实验室检查判读能力等相关医学知识，给住院医师以更直观的感受，这种理论知识和实践技能相结合的教授方式给住院医师留下了深刻印象。除此之外，对于学员和老师反映的穿刺等基本技能培训过于频繁和学员掌握不精的问题，我们在岗前培训结束前就对学员进行四大穿刺、心肺复苏和病历书写等技能的培训考核，要求百分之百合格方能正式入科。这样在入科后节约了带教老师再教授这些基本技能的时间，使他们能有更多时间带教更需要掌握的知识，学员也有时间更深入地学习。我院岗前培训的严格实施确保了大多数学员在入科时基本完成了从实习生到住院医师的角色转换，为下一步培训计划奠定坚实的基础。

2.2 设置阶梯式轮转排班，为分阶段培养住院医师打好基础

目前我国大多数医院住院医师的科室轮转体系都是扁平化的，也就是每个科按照大纲要求连续轮转2—3个月，这样的轮转方式不利于住院医师的进步，带教老师对住院医师以及住院医师对自己能力提升在连续的时间段内没有深刻的感受，出科后获得的收益也十分有限。“阶梯式”教学方法（LTM，Labber Teaching Method）的理论是美国心理学家Asher提出的，他认为人类的学习过程包括感性认知、理性认知和实践三个阶段。LTM遵循人类认知的阶段规律，由浅入深，由简入繁，循序渐进，逐步达到教学目标［2］。因此，我院将2—3个月的轮转计划以学年为单位进行拆分，拆分为每个科室每学年1个月的轮转时间。拆分后学员将在每一年都会轮转到同一科室，学员普遍反映虽然是同一科室，但是每年的轮转感受都有所不同。以这种方式制定住院医师排班表更利于住院医师胜任力的培养和能力的持续提升，也给下一步的分阶段教学和里程碑评价打下基础。

2.3 以住院医师规培标准为基础构建里程碑评价体系

我国的《住培标准与内容》较为笼统，不能适应进阶式的住院医师培训方式。因此在改革轮转方式后改革培训标准也尤为重要。我院将我国《住培标准与内容》与ACGME六大核心能力要求相结合，将总体目标和培训内容分解为分阶段目标与要求并搭建自己的里程碑评价体系。评价体系分为三级指标，其中每级指标分为5个阶段9个等级，一级指标为ACGME六项核心能力，包括病人诊治、医学知识、基于实践的学习与改进、人际沟通能力、执业素养和基于大系统的实践六大里程碑评估表，由医院住培专家咨询委员会结合医院实际共同开发，如病人诊治能力里程碑评估表（见表1）；二级指标为在一级指标的基础上设立各专科的六大核心能力里程碑评估表，由各专科组成的专家委员会通过文献检索、头脑风暴等进行开发，以确保评价表的可靠性，如肿瘤科医学知识里程碑评估表（见表2）；三级指标为二级指标各项能力的延伸，由各专科带教老师自行开发，内容以具体课程和实践技能为主，如内分泌科病人诊治里程碑评估表关于糖尿病胰岛素使用的评估（见表3）。以六大核心能力为基础的分阶段里程碑加上更为细致的相关病种和治疗用药方面的里程碑设计，建立自己的里程碑评价体系。这种细致的基于目标导向的里程碑让住院医师和带教老师双方受益，明确了他们应该如何做，做到什么程度。分阶段的培训方式可以使住院医师每个阶段都能积累其相应的能力，逐渐成长成为

一名合格的住院医师。

表1 ACGME六大核心能力里程碑评估表（一级指标）

表3 内分泌科病人诊治里程碑评估表

2.4 激发高年资住院医师的积极性，培养其带教能力

临床带教任务不仅仅是主治医师等高级别医师的责任，高年资住院医师也需要发挥其重要作用。根据美国ACGME的要求，住院医师不仅需要掌握相关的医学知识和技能，随着培训的深入，其团队组织能力和教学能力的培养也很重要。作为住培带教的中坚力量，高年资住院医师将承担起对低年资住院医师的讲座授课、教学查房等相关任务。我院内科规定每周PGY-3住院医师作为组长必须带领一名PGY-2和一名PGY-1的住院医师共同组织一场病例讨论。住院医师是病例讨论的主持者，先由住院医师汇报病情和发表意见，然后依次由其他住院医师和主治医师讨论诊断问题和处理意见，副主任医师以上作为嘉宾参与点评。这种方式既锻炼了高年资住院医师的组织和领导力，也提高了低年资住院医师的主动学习的热情，拓展了住院医师的视野，促进了其对专业的认知和理解。住院医师可以自主学习并挑选其感兴趣的知识内容进行研究，充分发挥其能动性，提高培训效率。

综上所述，我院在进行一系列住培改革后，医院的住院医师规范化培训质量逐年提高，住院医师的知识更新和沟通能力逐步增强，摆脱了独立性较弱的弊端，逐步形成了完整清晰的培训体系［3］。住院医师规范化培训是培养合格住院医师的必经之路［4］。我院将过去扁平化的培训体系变为立体化，使整个培训过程更加可控，也使得全方位的评估方式得以展开。通过分阶段的培养体系的构建，能更好地完成住培目标与结果的衔接，使每个接受住院医师规范化培训的住院医师能够在住培期间进阶式提高，更好地为全民健康服务［5］。

［参考文献］

［1］ 李春艳，孟 华，段志军，等.加强住院医师规范化培训学员临床基本技能培训的探讨［J］.医学教育研究与实践，2017，25（6）：948-951.

［2］ 王成红，姚晨姣，邓 芳，等.阶梯式临床思维训练在诊断学见习教学中的实践应用［J］.西北医学教育，2015，23（1）：184-187.

［3］ 常舒雅，姚 华，秦 洁，等.住院医师规范化培训基地建设的现况与分析［J］.中国医院管理，2016，36（2）：61-63.

［4］ 张 婕，朱 琳，杨新玲.肿瘤学住院医师规范化培训管理模式初探［J］.继续教育，2015，29（3）：28-29.

［5］ 李晟翌，张振新.无锡市麻醉科专业住院医师规范化培训结业临床技能考核分析［J］.江苏卫生事业管理，2018，29（1）：109-111.