浅议腹腔镜胆囊切除术中的困难因素及对策

朱春海 刘志琴

【摘 要】随着腹腔镜技术的不断完善和提高，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）已成为治疗胆囊结石、慢性胆囊炎等胆囊疾病的首选术式。充分掌握术中可能出现的问题及其处理方法，掌握腹腔镜手术技术，熟练LC术操作，可减少LC术后可能出现的并发症。本文是通过阅览大量国内外相关文献，对LC术中的困难因素及其对策进行综述。

【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；并发症

【中图分类号】 R249【文献标识码】 B 【文章编号】 1672-3783（2018）04-03-254-01

前言：

讲述LC术的有点及缺点等等、与传统手术相比存在哪些不足。

腹腔镜技术一种广泛应用在普通外科领域的微创手术方式，与传统手术相比具有创伤小、出血量少、安全性高、并发症少、术后康复快等诸多优点。LC的难度较传统手术方式大，因此LC对医师的腔镜操作技术的熟练程度，腔镜手术器械等均有着十分高的要求，要保证手术疗效、减少术后并发症，必须掌握术中可能出现突发情况，具备随机应变及时对症处理的能力。

1 LC中加重手术难度的因素

1.1 游离胆囊三角困难

1.1.1 胆管分离

1.1.2 辨认胆管与胆总管

1.1.3 胆囊动脉分离 解剖不清、变异、损伤动脉出血视野不清、损伤胆总管弹道梗阻的风险等等原因造成游离困难。

1.2 分离胆囊困难 破裂、萎缩胆囊、肝叶变异、肝出血、胆床胆汁瘘等风险造成困难。

1.3 取胆囊困难 切口小、肌松药失效，大石头、巨石等等造成完整取出胆囊困难。

2 处理方案

1.进腹腔发现解剖不清、变异怎么办？

2.损伤动脉出血视野不清怎么办？

3.损伤胆总管怎么办？

4.怎么确保夹断的管道是动脉及胆管，只夹断管道一半下一步怎么办？

5.胆囊破裂胆汁流入腹腔、结石落入腹腔怎么办？

5.巨石、大石怎么取，注意什么？

6.中转开服的指正及时机是什么？

3.可能出现的并发症及其处理方案

总结：

1.1 胆囊分离、切除困难 常见于胆囊畸形，严重的萎缩性胆囊炎（胆囊壁厚！0.4cm）。先天性胆囊畸形少见，偶有系膜胆囊、双胆囊等。如肝方叶畸形，而胆囊完全附着于成舌状突出的肝方叶，造成手术时胆囊摆动或转动。采取经腹壁穿针缝合悬吊胆囊颈的方法顺利切除了胆囊。后天性胆囊畸形多系反复发作的胆囊炎所致，胆囊呈纺锤状，其中间狭窄环以下部分被粘连带覆盖于CaIot 三角内，手术困难而中转开腹。如能充分解剖 CaIot 三角，辨清三管一孔的关系，LC 仍是安全的。严重的萎缩性胆囊炎分离、切除胆囊时，一定要分清层次，保留胆囊的浆膜层或浆肌层，以避免损伤肝脏造成创面的广泛渗血。同时也可以避免肝中静脉分支的损伤。文献报道，胆囊床后面有肝中静脉的重要分支通过，约 26.4% 的人此静脉与胆囊床距离不到 1cm。如胆囊壁僵硬，各层粘连紧密无法分开时，可参照传统的胆囊切除术的方法，将胆囊沿胆囊床周围全层剖开、切除，再以电钩将残余的胆囊粘膜烧灼至黄而不焦的程度。经抗炎治疗痊愈，可在一周左右出院。

1.2 胆囊三角处理困难。

1.2.1 胆囊三角严重粘连解剖不清或胆囊三角脂肪堆积时，术中分离、寻找胆囊管、胆囊动脉困难，易致术中出血及胆管损伤。分离前应先辨清三管一孔的关系，自 CaIot 三角前方分离困难时，可采取后侧入路，紧贴胆囊颈部分离、操作，“宁伤胆囊，勿伤胆管”，先处理胆囊管，再处理胆囊动脉。

1.2.2 遇有胆囊颈部及胆囊管扭曲畸形，副胆囊管、副肝管时，只要按上述原则处理当无困难。

1.2.3 胆囊动脉常有变异，只要贴近胆囊颈部处理，遇有较大血管既使胆囊动脉已被夹闭，也要再用钛夹夹闭，可避免损伤胆囊动脉及其变异血管导致出血。萎缩性胆囊炎时，胆囊动脉有时亦萎缩或闭锁，术中如未找到明确的胆囊动脉，只要遇到条索状组织都能电凝后再切断，同样是安全的。

1.3 巨大胆囊结石取出困难 由于腹腔镜最大的主操作孔直径仅为 1.0cm，取巨大结石时易引起胆囊及取石袋破裂，结石掉到腹腔或切口内。扩张主操作孔，必要时延长切口取石，可防止胆汁漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎及结石遗漏腹腔，引起腹壁切口感染。适当延长切口对患者术后康复无明显影响。

1.4 放置引流管 对急性结石性胆囊炎、胆囊三角解剖困难、胆囊壁厚剥离时出血多、胆囊破裂、结石散落腹腔、脓性胆汁、胆囊部分切除、或其它原因需引流腹腔者（可放可不放）均放置引流管。预防性放置腹腔引流管，可将手术创面的渗血、渗液或漏胆引流出腹腔，预防膈下感染，又可作为观察腹腔出血和胆漏的窗口。本组 1 例膈下脓肿再次开腹置管即为教训。我们体会选择性放置腹腔引流管可以减少LC 术后并发症。

2 对策

2.1 腹腔镜胆囊切除术适应证的选择 初期应严格掌握，以胆囊息肉、单纯结石性胆囊炎、Calot 三角无脂肪堆积，无粘连严重、胆囊壁不增厚者为宜。随着临床经验的积累，技术水平的提高，再逐漸扩大适应证的范围。对急性结石性胆囊炎，我们多先行抗炎治疗，再行 LC。

2.2 上腹部粘连严重或术中广泛渗血 多发生于严重的急性胆囊炎或有上腹部手术史的患者，尽管二者均非 LC 的禁忌证。急性胆囊炎患者，如能先控制炎症，可减少术中广泛出血的可能。

2.3 并发症的防治

2.3.1 首先要认识到胆囊切除非小手术，对其潜在的危险性须有足够的估计。

2.3.2 LC 医师应具有丰富的 OC 手术经验，对肝外胆管、血管的解剖和变异了如指掌，并具备较强的应变能力。

2.3.3 熟练的镜下分离、电凝、施夹、吸引、缝合打结技术是 LC 医师必备的素质。

2.3.4 严格掌握手术适应证，把握中转开腹的时机，确保患者、医师两安全。

2.3.5 选择性放置腹腔引流是 LC 成功的重要补充。

2.4 任何一种手术方法都是以提高疗效，减少患者痛苦，减少并发症为原则。对于急性胆囊炎而言，完善的围手术期处理，熟练的腹腔镜操作技巧，急诊行LC 手术是安全、有效的，同样具有创伤小，恢复快的特点，但需严格掌握好手术时机和适应证，必要时应果断及时手术治疗。

2.5 OLC 的研究结果显示过夜腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，而且能适应现行医保政策，符合患者及社会的共同利益，可以广泛开展。那么顺利实施要求在技术和组织方面严格掌握以下几点：

（1）严格的术前患者筛查。（2）熟练的低并发症的微创技术。（3）能够最大程度上减少术后疼痛、恶心呕吐及头晕的麻醉。（4）能够提供全面观察并能给予适当处理的监护室。

小结

胆囊切除术是临床上常见的一种胆道外科手术，该种手术方法主要用于治疗胆囊疾病， 例如胆石症、胆囊炎、胆绞痛等，通过手术治疗，能够从根本上缓解患者的病情，促进患者的康复。 对于胆囊切除术，当前临床上已经能够通过应用腹腔镜进行治疗，腹腔镜这种微创手术因具有创伤小、切口小、瘢痕小、易愈合、痛苦少、并发症少、恢复快等诸多优点而在胆囊疾病的临床治疗中得到了较为广泛的应用。

参考文献

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