肝内胆管细胞癌的手术治疗进展

华豪 孔宪炳

【摘要】肝内胆管细胞癌（ICC）是原发性肝癌（PLC）的少见类型，近年其发病概率有上升趋势。临床上早期无特异性表现，诊断困难及手术概率低，预后不佳。目前首选治疗手段仍为手术。

【关键词】肝内胆管细胞癌；肝切除术

【中图分类号】 R735.7

【文献标识码】 B

【文章编号】 1672-3783（2018）03-03-297-01

肝内胆管细胞癌（ICC）是第二大肝脏常见恶性肿瘤，一般占PLC的10%至15%[1]，其发病率及死亡率在逐渐增加[2]。该病具有进展快、诊断困难、手术切除率低、预后欠佳的特点，因此，对于ICC患者，早期筛查及诊断尤为重要。本文对ICC的手术治疗进行了总结。

1肝切除术的选择

目前ICC的治疗以手术切除为主，根治性手术切除（简称RO切除）是目前最有效的手段，术后的患者生存率为40%-60%[3]。肿瘤完整切除且切缘阴性是RO手术的要求。而切缘阴性概率直接关系到患者的生存率。虽ICC属于局部浸润性肿瘤，血管浸润较常发生，但与肝门胆管细胞癌相比更易达到R0切除[4]。部分肿块有肝内主要血管侵犯的患者术中可根据具体情况采用门静脉栓塞以鉴别肝段来帮助完成扩大肝切除以及血管切除来保证切缘阴性[5]。因此必要时需行更大范围的肝切除术以及血管和胆管的切除与重建。

术中应根据肿瘤的具體情况尽可能行扩大肝切除术而达到切缘阴性[6]。同时对于较大肿瘤、术后剩余肝脏体积不足的ICC患者可选择联合肝脏离断和门静脉结扎二部肝切除术治疗手段[7]。因此术中选择合适的手术方式以及RO切除对提高ICC的生存率有一定作用的。

2关于淋巴结清扫问题

ICC淋巴结转移发生率较高，因此其淋巴结转移为影响预后和术后评估的重要因素之一[8]。有研究报道[9]在有淋巴结转移的的ICC患者中，未行以及行淋巴结清扫患者5年生存率为11%、48%，有统计学差异；在无淋巴结转移ICC患者中，未行及行淋巴结清扫患者5年生存率为15-64%、17-64%，统计学无差异。故他们认为对于可疑淋巴结转移患者可常规行淋巴结清扫。NCCN指南及美国肝胆胰外科协会均推荐术中淋巴结清扫，对判断患者的预后以及治疗起到重要作用[10]。而有些学者认为无论是确诊淋巴结转移还是术前无淋巴结转移ICC患者，淋巴结清扫并不能改善其预后。

3复发性的二次手术切除

尽管多数ICC患者能达到根治性切除，但复发率较高，多数患者在术后1年内复发，5年复发率为70%，无瘤生存期约11.2个月。因此要想提高复发性ICC患者生存时间，选择合适的治疗方式以及适应症尤为重要。作为外科医师严格把握二次手术指征，提高二次手术切除的可行性，改善患者预后。

4小结

该病虽是原发性肝癌的少见类型，早期的正确诊断和发现在临床上非常重要，一旦诊断要评价是否有手术适应症。适合手术尽早进行手术切除。扩大肝切除术是保证切缘阴性的重要手段，术中联合淋巴结清扫具有重要意义。对于复发性ICC患者，二次手术切除仍然是改善患者预后的治疗方式。

参考文献

[1]Chen MF： Peripheral cholangiocarcinoma （cholangiocellular carcinoma）： clinical features， diagnosis and treatment. Journal of gastroenterology and hepatology 1999， 14（12）：1144-1149.

[2]Patel T： Increasing incidence and mortality of primary intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States. Hepatology （Baltimore， Md） 2001， 33（6）：1353-1357.

[3]Nir L， Marcelo F， Norifumi H， Schwartz ME， Florman SS： Surgical treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma in the USA. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences 2015， 22（2）：124-130..

[4]Ercolani G， Dazzi A， Giovinazzo F， Ruzzenente A， Bassi C， Guglielmi A， Scarpa A， D'Errico A， Pinna AD： Intrahepatic， peri-hilar and distal cholangiocarcinoma： Three different locations of the same tumor or three different tumors？ European journal of surgical oncology ： the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 2015， 41（9）：1162-1169.

[5]Kobayashi S， Igami T， Ebata T， Yokoyama Y， Sugawara G， Mizuno T， Nimura Y， Nagino M： Long-term survival following extended hepatectomy with concomitant resection of all major hepatic veins for intrahepatic cholangiocarcinoma： report of a case. Surgery today 2015， 45（8）：1058-1063.

[6]Bergeat D， Sulpice L， Rayar M， Edeline J， Merdignac A， Meunier B， Boucher E， Boudjema K： Extended liver resections for intrahepatic cholangiocarcinoma： friend or foe？ Surgery 2015， 157（4）：656-665.

[7]徐力善， 翟博， 方泰石， 金鑫， 谷越， 冯伟： ALPPS在肝内胆管细胞癌中的应用（附1例报告）. 中国现代普通外科进展 2015， 18（4）：265-272.

[8]Harada N， Yoshizumi T， Yamashita YI， Soejima Y， Ikegami T， Harimoto N， Itoh S， Maehara Y： Impact and Prediction of Lymph Node Involvement in Patients with Intrahepatic Cholangiocarcinoma After Curative Resection. Anticancer Res 2017， 37（7）：3763-3769.

[9]曾永毅， 黎蕴通， 张翔： 腹腔淋巴结清扫对肝内胆管细胞癌预后影响的系统评价. 中华消化外科杂志 2016， 15（4）：339-345.

[10]刘连新， 李轲宇： 2015年肝脏肿瘤NCCN临床实践指南更新与解读. 中国实用外科杂志 2015， 35（3）：283-286.