早期连续性静脉-静脉血液滤过在重症胰腺炎治疗中的价值

朱红昌 王世富 张汝敏

(淄博市中心医院 山东 淄博 255036)

急性重症胰腺炎患者的病情进展快，累及多个脏器，早期为多脏器功能障碍综合征(MODS)，预后差，死亡率高达50%，近年来，随着个体化治疗的应用，死亡率下降至20～30%，通过病理研究，大家对胰腺炎病情演变状况所认识。治疗胰腺炎的重要手段是通过血液滤过消除炎性。此病的治疗已经由手术治疗转变为非手术医治[1]。

1.材料与方法

1.1 一般资料

选我科2011-2014年收治的重症胰腺炎病人25例，所有患者均符合亚特兰大急性重症胰腺炎划分的分级标准，男16例，女9例，均龄49岁，均经超声检查或CT把外胆道系统梗阻排除，生化检查病人的血脂水平都小于5.65mmol/L。入院时APACHEⅡ评分（13±2.8），入ICU时均符合SIRS，其中22例合并ALI或ARDS，18例腹腔高压综合征（ACS），休克8例，急性肾功能衰竭或急性肾损伤8例。住院时病人发病时间都在72h内。入科后采取常规禁止饮食，抑酸抑酶治疗，水电解质平衡补液维持。

1.2 血液滤过方法

1.2.1 血滤建立

均采用股静脉穿刺留置双腔深静脉导管，血滤机为美国Bater公司AQUARIUs4型，滤器为F60聚砜膜滤器，CVVH模式，血流速120～150ml/h。

1.2.2 置换液

置换液配方为生理盐水3000ml，灭菌水1000ml，5%碳酸氢钠30～50ml/h，l0%氯化钾l0～15ml/袋置换液，另l0%葡萄糖酸钙以10～20ml/h从静脉端持续泵入。

1.2.3 抗凝方法

枸橼酸体外抗凝，以130～180ml/h泵入。

1.2.4 血滤治疗时间：均为24h。

1.3 观察指标

每4h检测腹腔压力、血气分析、乳酸、离子。每1h监测中心静脉压、血压、血氧饱和度、平均动脉压、呼吸频率、心率、氧分压。每12h检测常规、血淀粉酶、肝肾功。

1.4 统计学处理

统计学软件SPSSl8.0对血液滤过前、后数据进行分析，滤过前、后均数比较采用配对t检验，P＜0.05显示具有差异统计学意义。

2.结果

经24h血液滤过医治后APACHEⅡ评分、腹腔压力、血淀粉酶、氧合指数均较血滤前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 血液滤过前、后监测指标变化

3.讨论

血液滤过已成为急性胰腺炎的重要治疗手段。本研究发现，25例SAP患者有22例合并ARDS，发生率为88.0%，表明肺是MODS中最易受损器官。这22例病人均在发病后72h内出现ARDS，呼吸频率＞35次/分，发绀，顽固性低氧血症，其中17例病人采取机械通气，在用CVVH 治疗8～12h后，PEEP逐渐降低至5～8cmH2O，PaO2平均为（70.7±11.6）mmHg，SaO2在95%以上。通过延长CVVH医治时间，病人由极度烦躁渐渐变得平静，肺部的湿啰音变小。CVVH治疗后可以把低氧血症纠正，主要和肺间质水肿清除相关。ARDS肺损伤与炎性细胞及其释放的炎性介质和细胞因子的作用有关。

通过血液滤过医治把患者水电解质维持平衡，酸中毒纠正，让内环境稳定。超滤量可以适当调整，降低腹腔压力。本组患者经过血液滤过医治24h后，ACHEⅡ血淀粉酶、评分、腹腔压力、氧合指数都比血滤前得到改善。所以急性重症胰腺炎病人通过早期治疗可有效的安全的让全身炎症反应得到减轻让脏器功能得到保护。血液滤过在急性重症胰炎病人治疗中的作用已经得到广泛认可[4-5]

4.结论

急性重症胰腺炎患者早期血液滤过治疗可以安全有效地减轻全身炎症反应保护脏器功能。但具体的开始时机以及治疗剂量、治疗时间仍需进一步的研究来明确。

[1]季大玺,重症急性胰腺炎的连续性血液净化治疗[J].医学研究生学报,2013,34:337-341.DOI:doi:10.3969/j.issn.1003-4706.2013.07.023.

[2]李磊,急性重症胰腺炎血液滤过治疗的机制[J].世界华人消化杂志,2004,12:2822-2825.DOI:doi:10.3969/j.issn.1009-3079.2004.12.012.

[3]姚欣敏,早期反复间断血滤治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志,2008,05期:352-357.DOI:doi:doi:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.03.004.

[4]Kellum J A,Hemoadsorption removes tumor necrosis factor,interleukin-6, and interleukin-10, reduces nuclear factorkappaB DNA binding 2004, 32(3):801-805.

[5]毛恩强,血液滤过治疗重症急性胰腺炎和暴发性胰腺炎的策略与疗效[J]. 中华外科杂志,2009,47:1468-1471.DOI:doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2009.19.008.