基于垄断损失角度的医保药品谈判研究

卢岩 董朝晖 孙利华 王焱琪

（1沈阳药科大学工商管理学院 沈阳 110016；2中国劳动和社会保障科学研究院 北京 100029）

2017年3月，人力资源和社会保障部（以下简称“人社部”）确定将44个药品品种纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》谈判范围。7月，人社部公布了医保药品目录准入谈判结果，最终将36种谈判药品纳入医保目录乙类范围[1]。这次由人社部门牵头的、规模更大的医保药品目录准入谈判引起了广泛关注。

谈判药品的遴选原则为临床必需、疗效确切，但价格较为昂贵，按照现有市场价格纳入目录可能给医保基金带来一定风险的专利、独家药品[2]，具有“创新、垄断、高价”的特点。真正的创新药品一般因具有专利权及技术优势处于垄断地位，而处于垄断地位的药品往往会制定高昂的价格。经济学理论已经证明，垄断价格会带来低效率问题，造成社会福利不必要的损失。虽然政府对垄断价格进行干预可以消除垄断损失，但由此产生的行政成本却得不偿失。因此，政府应谨慎选择价格干预的对象，仅选择会造成较大社会福利损失的垄断产品进行价格管理，保证所挽回的社会福利损失高于所产生的行政成本。

本文首先将对垄断造成的低效率问题及实现帕累托改进的可能性进行分析，探讨政府对垄断价格进行干预提高社会福利的可行性。然后，将针对创新药品的医保谈判放在政府价格干预的理论框架下进行分析。最后，结合药品的市场特点，论述对创新药品进行谈判降价和医保报销这一政策组合的必要性，以期更好地指导实践。

1 垄断造成的低效率问题

本节在理论上对垄断状况和竞争状况下的消费者剩余、生产者剩余及社会剩余进行比较，分析垄断造成的低效率问题及实现帕累托改进的可能性。

假设价格（p）和需求量（y）的函数关系为p= f(y)，一般来说，垄断厂商面对向右下方倾斜的需求曲线，有<0，根据需求函数可得出收益（r）的函数为r=py，对收益函数两边取微分，可得边际收益（MR）的函数为。又已知利润最大化时一定有边际收益等于边际成本（MC），即MR=MC，则垄断厂商的边际收益函数为，其价格与边际成本的关系为p>MC。而在竞争状况下，厂商是外部市场价格的接受者，Δp为零，其面临的需求曲线为p=MC的水平线；此时，价格与边际成本相等，不存在增加供给的可能性，即竞争厂商利润最大化的条件下没有社会福利的损失。与竞争厂商相比，垄断厂商的价格较高，产量较低，存在潜在的尚未实现的交易，增加供给将有利于提高社会福利。

相比竞争状况，垄断状况下的社会福利损失可以通过图1来表明：（1）消费者剩余的变化，损失四边形A（由垄断高价pm造成的损失）和三角形B（消费者在价格pc购买而在价格pm未购买造成的损失），即-A-B；（2）生产者剩余的变化，增加四边形A（由垄断高价pm带来的增加）和损失三角形C（等于以价格pc出售ym-yc所带来的利润），即AC；（3）社会剩余的变化为前两者之和，即（－A－B）+（A－C）=－B－C，垄断造成了社会福利的损失。

在理想情况下，垄断厂商可以通过“差别定价”来实现自身的潜在利润，同时可满足消费者的潜在需求，从而增加生产者剩余和消费者剩余，减少社会总福利的损失：按照垄断价格（pm）出售垄断产量（ym）内的产品，保证可获得垄断利润；在此前提下，生产额外产量的产品，并将其按照高于边际成本而低于消费者支付意愿的价格p（pm>p>pc）出售给消费者。此时，厂商和消费者的境况都得到改善，实现了帕累托改进。然而，在实际的市场环境中，厂商一般难以区分支付意愿高的消费者和支付意愿低的消费者，如果垄断厂商要增加产量，就不得不降低垄断产量内的垄断高价，垄断利润就无法保证，反而可能会损失更多利润。因此，垄断厂商不得不放弃支付意愿低的消费者市场而采取单一的垄断高价。

2 政府价格干预，提高社会福利的可行性

虽然垄断低效率问题存在帕累托改进的可能性，但由于垄断厂商无法通过市场机制解决这一问题，因此需要借助政府这只手。政府价格干预应遵循帕累托改进的原则：一方面增加消费者利益，另一方面应保证厂商获得不少于垄断利润的收益。只有这样，才能在提高社会福利的同时不损害厂商生产创新的积极性。政府对垄断价格进行干预，同样应遵循上述“差别定价”的原理。市场上，对于相同的商品，不同的消费者具有不同的支付意愿，一般高收入人群支付意愿较高，中低收入人群支付意愿较低。“差别定价”就是将产品按较高的价格出售给高收入人群，按较低的价格出售给中低收入人群。根据“差别定价”可以挽回垄断损失的原理，政府可按如下方法对垄断价格进行干预。

2.1 进行价格管控，降低产品价格

图1 垄断定价及垄断造成的社会福利损失[3]

图2 政府对垄断厂商进行补贴

政府通过价格管制（或谈判）要求垄断厂商降低产品价格，管制价格应低于垄断价格而仍高于边际成本，从而提高中低收入人群对该产品的可及性，消除垄断造成的消费者剩余损失。

2.2 对垄断厂商补贴，提高社会福利

为实现帕累托改进，政府对厂商的补贴应同时满足两个条件：一是补贴后生产者剩余大于垄断情况下的剩余；二是对厂商的补贴应小于消费者剩余的增加。如图2所示，将补贴额记为X，则X应满足不等式：A－C

2.3 向消费者征税，弥补补贴支出

不管是所得税还是消费税，一般高收入人群纳税高于中低收入人群。如果把消费者缴纳的税分摊到垄断产品上并折算成价格，高收入人群实际上将会承担较高的价格。由于高收入人群的支付意愿高于中低收入人群，高收入人群承担更高价格正是实现了“差别定价”的结果。

3 以医保谈判为工具对创新药品价格干预

创新药品具有疗效确切、临床必需、价格昂贵的特点，在市场上一般处于垄断地位，造成社会福利的损失，给患者及家庭带来沉重的经济负担，因此需要政府对创新药品的价格予以干预。由于我国基本保险是法定保险，具有一定的法律强制性，医保的行为实质上是一种政府行为。加之，我国基本医疗保险目前基本实现了全民覆盖，医保制定药品支付价就是对整个市场价格的干预。因此可得出：医保方与药品供应商就创新药品价格进行谈判实际上就是一种政府价格干预。

3.1 提高社会福利，控制基金风险

在医保药品谈判中，以药品进入医保报销目录为条件，医保方要求谈判药品降价，与前文中的政府价格管制和政府补贴这一政策组合非常类似。其实现的两个主要目标也与政府价格干预相同：对于医保患者来说，由于降价和医保报销双重作用，用药负担大幅度下降，潜在需求大幅度释放，消费者福利增加；对于药品供应商来说，虽然药品价格下降，但是由于患者需求几乎成倍增加，潜在利润得以开发，可获得比不降价时更大的收益。青岛和珠海等医保药品谈判先行试点地区已经证明了这一点。此外，相较于将创新药品直接纳入药品目录，谈判之后再纳入目录避免了医保基金受到重大冲击，且风险可控。

3.2 符合“差别定价”原理，体现保险作用

事实上，医保药品谈判也遵循了政府对垄断价格进行干预时的“差别定价”原理。谈判成功的药品进入医保报销目录后，参保患者用药时实际上进行了两次支付：一是支付医保报销后自付的部分，二是向医保缴纳保费或向政府纳税（因为医保基金一部分来自税收）。其中，高收入人群和中低收入人群面临相同的药品谈判价格和自付比例，也就是“第一次”付费部分相同。但是根据现有规定，高收入人群缴纳的保费较多，并且一般情况下，高收入人群纳税也较多，由此高收入人群在“第二次”付费部分支付更多。最终，高收入人群承担了更高的平均价格。因为对于创新药品，仍是高收入人群的支付意愿高于中低收入人群，所以以上的“谈判降价+医保报销”符合“差别定价”原理。

但是，医保药品谈判与政府价格干预是有差异的，前者还体现了保险的作用。医保部门承诺将通过谈判的药品纳入报销，谈判价格由医保基金和参保患者共同承担。其中，参保患者面临的价格为谈判价格与自付比例的乘积，结果甚至可能低于谈判药品的边际成本，谈判价格的剩余部分则全部由基本医保基金承担，体现出保险的作用。

4 医保谈判干预创新药品价格的意义

由于政府干预会产生行政成本，所以很多对垄断价格的干预是得不偿失的。因此，政府应对价格干预对象进行慎重选择，应选择那些造成的社会福利损失大、可降价空间大的垄断产品。如图1所示，垄断损失主要与边际成本曲线和需求曲线有关。以下将结合这两个因素，讨论通过医保谈判干预创新药品价格的合理性。

4.1 边际成本的影响

图3 降低边际成本后垄断造成的社会福利损失

图4 需求价格弹性减小后垄断造成的社会福利损失

保持需求曲线不变，如果降低边际成本，如图3所示，边际成本曲线将由MC移动至MC1，则垄断造成的社会福利损失增大。因为药品通常是研发的沉没成本高，生产的边际成本低[4]，所以药品垄断将造成较大的社会福利损失。

4.2 需求价格弹性的影响

保持边际成本曲线不变，如果减小需求价格弹性，如图4所示，需求曲线将变得更加陡峭，则垄断造成的社会福利损失也增大。又因为药品具有需求价格弹性小的特性[5]，所以药品垄断造成的社会福利损失大。

综上，由于药品兼具了边际成本低和需求价格弹性小这两个特点，对创新药品造成的垄断将会带来很大的社会福利损失，创新药品价格存在大幅度降低的可能性，因此通过医保谈判对创新药品价格进行干预是合理的。

5 讨论

5.1 医保药品谈判应遵循公共决策原则

根据前文分析可知，医保药品谈判实质上是政府对创新药品的价格干预，不仅应提高参保患者对高价创新药品的可及性，同时还应保证专利持有者的合法垄断利润。也就是说，药品谈判价格并非越低越好，价格过低，将会损害到药品供应商的利益，打击其生产创新积极性；对于整个社会而言，这一后果所带来的社会福利损失往往大于厂商采用垄断定价行为所带来的损失[6]。所以，医保药品谈判应该遵循公共决策“循证、利益相关方参与和向公众披露”的原则，保证最终可实现多方共赢。

5.2 医保药品谈判需要充分的信息支持

医保药品谈判是一种政府价格干预，应该遵循公共决策的“循证”原则，需要充分的信息支持，依据药品的相关证据制定谈判价格。一般而言，药品证据主要包括药品价格信息、药品使用信息和经济性评价信息。在药品价格信息中，可以将药品的国际比较价格及在我国各省的中标价格或地方医保的支付价格作为谈判参考价。由于创新药品在欧美等发达国家上市更早或已经通过谈判，通过参考药品在这些国家的市场零售价，还可以了解药品的保留价格或生产成本情况；在药品使用信息中，由于药品的销售金额和用药数量证据反映出药品的市场销量和药品供应商的收益情况，可以据此预估该药品谈判降价进入医保报销目录后的未来销量及厂商收益，判断谈判后生产者剩余是否增加。此外，利用药品纳入医保后未来几年内可能的使用数量和金额情况，可判断纳入该药品对医保基金支出的影响，控制风险；在经济性评价信息中，通过创新药品的成本—效果分析或成本—效用分析及消费者的支付意愿等证据，可判断该药品与对照药品相比是否经济，并依此判断该药品是否值得运用医保基金购买，从而提高消费者剩余。

5.3 医保药品谈判应与其他价格政策相协调

医保谈判作为一项价格干预政策，应与医保报销政策和集中招标采购政策相衔接。医保报销政策决定了患者面对的价格，决定了患者对药品的需求量，进一步决定了药品供应商的收益。因此在制定医保支付标准的同时，还应明确医保报销比例和报销方式等政策。集中招标采购政策决定了谈判药品能否进入公立医院，由于我国公立医院占有90%以上的医疗资源，是医疗服务提供的绝对主体[7]，因此能否中标也就决定了药品的供给。正因如此，2016年原卫计委牵头的药品价格谈判明确规定，谈判成功的药品视同在全国“中标”，扫除了招标采购对其的制约。综上，医保药品谈判应与医保报销及集中招标采购政策相协调，切实提高患者对创新药品的可及性，提高药品供应商的利润，增加社会福利。

[1]人力资源社会保障部.关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知.[EB/OL].(2017-07-13)[2017-10-26].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/201707/t20170718_274153.html.

[2]人力资源社会保障部.关于《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》公开征求意见的通知[EB/OL].(2016-09-30)[2018-01-13].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zcfg/SYzhengqiuyijian/zq_ylbxs_2222/201609/t20160930_248213.html.

[3][美]哈尔·R.范里安著,费方域,朱保华译.微观经济学: 现代观点(第9版)[M].上海:格致出版社, 2015:313-326.

[4]乔晓楠,龚璞,曾易.药价虚高:成因与对策——关于我国药品价格形成机制的调研报告[J].生产力研究,2009(16):119-120+203.

[5]刘艳兰. 我国药品价格政府规制政策研究[D].暨南大学,2009:1.

[6]周勇, 王丹.价格管制条件下政府对垄断企业补贴效率研究[J]. 商业时代, 2015(10):91-92.

[7]凌扬.浅述我国目前公立医院的社会责任与社会价值[C].第二十一届全国肿瘤医院管理学术研讨会论文集,2011:348-352.