县级经办机构医保稽核的路径探索
——基于金堂县的实践

舒国卿

（成都市金堂县医疗保险管理局 成都 610400）

成都市基本医疗保险早已实现市级统筹，县级医保经办机构的一项重要职能就是加强监管，确保医保基金运行安全和使用高效。但是，就医诊疗中的违规行为特别是欺诈骗保呈现出多样性、多发性、隐蔽性的特点，使医保经办机构发现难、取证难、查处难。基本医疗保险基金支出面临的挑战也日益凸显：一是医疗技术进步带来的费用增长占总医疗费用增长的比例快速提升；二是人口老龄化加剧基金供养压力，2016年全县城镇职工基本医疗保险在职退休比为1.8:1；三是“不合理用药、过度检查、过度治疗”等不合理诊疗行为普遍存在；四是欺诈骗保行为隐蔽多样，难以防范。随着人民健康意识的不断提升以及医疗技术的发展创新，医疗机构出现了各种不合理诊疗、不合理用药等违规行为，导致了医疗保险医疗费用的不合理增长。怎样破解这个难题？金堂县医保经办机构确立了规范化、常态化、精细化的“三化”稽核思路，并以多项创新和务实的举措落实“三化”，引导两定医药机构规范服务行为，自我约束，收到良好效果

1 主要做法

1.1 以全覆盖的检查和调查落实“三化”

2016年8月，县医保局专门成立了审核稽核办公室，稽核工作从以前临时抽调人员配合，向审核稽核办公室全面负责，各科室紧密协作，实行“统筹规划、查处分离”的模式转变。并且，针对医院、诊所、药店分别制定稽核方案，加强稽核的针对性。此举为落实稽核的“三化”奠定了组织基础和具体路径，而对两定机构持之以恒的全覆盖、全方位的检查和调查则体现了稽核的精细化。

1.1.1 创新和丰富现场检查

对全县定点医药机构履行《服务协议》情况进行现场检查。一是对参保人员住院的真实性进行“突击查”。为防止冒名住院、虚假住院，现场对“一览表”人数、医院管理系统中的住院人数、实际在院人数等开展突击检查，逐一核实在院病人身份信息，锁定在床率，对发现的疑似冒名住院病人，现场取证。二是对住院费用的真实性进行“随机查”。随机调取部分在院病历与费用清单，通过与病人直接交流、现场查体等方式，了解其住院治疗情况，对实际治疗与病历记录和收费清单不符的，做好《调查询问笔录》。三是对住院费用的合规性和合理性进行“回头查”。针对“突击查”“随机查”现场发现的疑点和日常审核过程中发现的问题，抽调出院病历，对病人入院指征、检查治疗、药品耗材使用、费用收取等进行全面核查。对部分争议性大、专业性强的问题邀请第三方专家进行评审。四是对基础信息库、进销存台账进行“双向比对”。正向比对核查基础信息库录入、进销存台账是否规范；反向比对人员资质、设备备案、药品对码、购销存比率、申报与销售数量比率是否异常。通过“三查一比对”式的现场检查，达到对定点医疗机构医药费用真实性、合规性、合理性的有效掌控。

1.1.2 开展入户延伸调查

深入到参保患者家中，对其就医诊疗和费用结算情况进行询问取证，或向其邻居、亲友进行调查了解。这种延伸式的入户调查方法能有效弥补现场稽核取证不足的局限，寻求更加充分的证据支撑，有助于全面掌握医疗机构违规行为。

1.1.3 实施电话回访调查

对部分涉及范围广、情况复杂的疑点问题，通过电话对参保人员进行回访调查。 以2013年为例，经群众举报，县医保局立即行动，对某定点医疗机构的277人次住院病历进行了筛查，有针对性地对其中的110人进行了电话回访调查，并锁定对83人开展入户调查。经查实，该定点医疗机存在不向出院病人提供结算资料、不按《病历书写基本规范》记录病历、将不符合入院指征的病人收治入院、虚计住院天数和医疗费用等多项严重违规行为。本次稽核行动中，共查处违规金额27468.68元，对该院作出了解除服务协议、取消定点资格的处理，并按规定报请县人社局处以违规金额5倍的行政处罚。

1.2 以智能监管系统支撑“三化”

一是运用医保智能监控系统下发的分析指标、疑点数据，对重复住院、分解住院、不合理诊疗、过度诊疗等问题进行重点稽核。二是借助智能审核系统，重点抽审可疑病历，解决人工抽审病历针对性不强的问题。三是利用基础信息库疑点数据排查结果进行专项稽核，推动定点医疗机构基础信息库数据不断规范和完善，将稽核工作精确到每一名医护人员、每一台医疗设备和每一种药品。

2017年，根据监控分析数据的提示，县内某定点医疗机构药占比在全市同类医疗机构中居于前列。通过数据筛查，工作人员发现该院头孢噻肟钠、注射用血塞通等多种药品销售价格高于政府挂网价，同时还存在不合理用药等行为。医保局以疑点数据为靶向，查实违规金额14971.04元，对该院进行了严肃处理。

同年，运用大数据监控指标，医保局对开展B型钠尿肽前体与B型钠尿肽检测的定点医疗机构和人员的资质、设备及备案等情况进行了专项稽核，有效地督促并警示了县内13家开展此项业务的医疗机构，主动并严格遵循诊疗项目规范，合理制定收费标准。

1.3 以第三方评审机制助力“三化”

在日常稽核中，稽核人员对疑难病案（尤其是涉及专科领域）难以准确判定得出结论。为了破解这一难题，县医保局从辖区内五所县级医疗机构中，按照“自愿、推荐、择优”的原则，聘请53名副高级以上职称专家建立第三方评审专家库，包括财会、信息管理、临床医学、药学、检验等5个方面的专业人员和医学专家。其中，临床医学含盖内科、外科、妇科、儿科、康复科、影像等12个专业类别。根据工作需要，随机抽取不同专业的专家组成评审小组，参与新增定点医药机构现场评估、基本医疗保险医疗费用审核、稽核争议处理等第三方专家评审事项。同时，还邀请专家开办专题讲座，对审核、稽核人员加强业务培训，对典型案例进行评讲，提高专业能力。

2016年，某医疗机构涉嫌违反医疗保险服务协议，且对《稽核告知书》中指出的问题拒绝接受处理。县医保局随即抽选10名专家组成评审组，对270份抽选病历进行评审。经核查，其中有82份病历存在入院指征和诊断依据不足、不合理诊疗、不合理用药等问题，涉及金额13万元。专家公正科学的论证结果让该医院机构对自身的违规行为无可辩驳，最终依法接受了处理。

1.4 以全局联动机制做强“三化”

建立完善了科室间协作配合、全局联动的稽核工作机制，实现了数据、资料、信息及时互通，优化了内部运转流程。一是实行“查”“处”分离，确保对违规行为调查处理的公开、公平、公正；二是强化科室协作，两定管理办公室负责提供基础数据和疑点数据作为支撑，城职、城居等科室为稽核工作提供问题线索；三是及时互通违规信息，确保各业务科室对违规定点机构在第一时间停业务、停拨付、展开调查，做到发现违规及时处理，为约谈处理工作争取主动，增强处罚的时效性。

图1 2015-2017年住院医疗服务定点机构稽核情况

2016年5月，城职科在经办个人账户业务时，发现某参保人连续20余天在同一公司的两家药店刷卡购药，且同一天就有多笔大额刷卡记录，合计金额高达1.2万余元。城职科及时将情况反馈给审核稽核办公室，办公室立即开展调查，最终查实两家药店违规销售保健品，涉及金额22792.5元。按照协议分别处以两家药店中止协议2个月和6个月，追回违规金额并支付违约金合计68377.5元。

1.5 以分类约谈机制完善“三化”

约谈是帮助定点医疗机构认识问题、纠正问题的重要方式，对规范医药机构的服务行为，化解服务机构与经办机构之间矛盾起着重要作用。对稽核发现的一般性问题，现场与医疗机构负责人和相关人员交换意见，责令其立即整改；对稽核查实的突出问题，组织专门的重点约谈；对基金运行指标异常或存在的共性问题，召集相关医药服务机构进行集体约谈。通过面对面交流，指导医疗机构“对症下药”，明确整改措施和方向，增强自律意识。

2017年8月，县医保局通过横向纵向对比分析成都市及本县近3年的基金运行数据，找出指标异常的定点医疗机构，召开了重点指标分析专题座谈会。让各医疗机构分别就自身存在的问题及原因、整改措施进行汇报和自查，医保局组织各定点机构就履行协议情况和审核、稽核中发现的问题逐条“会诊”，为每一家定点医疗机构开出了整改的“处方”。

与此同时，县医保局还注重加强与卫计、物价等部门沟通联系，及时了解相关政策，对涉及影响社会稳定和基金安全的各类骗保、套保案件开展联合调查，建立处理结果互认的联动机制；借助乡镇、街道、社区力量，发挥其社会监督作用，广泛收集定点医药机构存在的医保违规问题，为入户调查提供协助和支持；与商业保险公司合作，借助保险公司人员多、门店多的优势，加强对定点医药机构的日常巡查与监管。

2 工作成效

2.1 打击违规行为力度不断增强

2015-2017年，全县现场稽核参与检查2445人次，检查定点医药机构1427家次，对两定机构现场检查覆盖面达100%。调查参保患者及家属25552人次，追回违规金额133.54万元，扣减保证金183.33万元，发出业务整改通知书320余份；对严重违反协议的5家医疗机构、25家零售药店暂停了业务，解除协议机构19家。住院医疗服务定点机构稽核情况见图1。

2.2 两定机构服务行为更加规范

两定机构在反复接受稽核过程中，认真对照稽核结果，不断规范和完善内部管理，对协议条款及内涵有了更深的理解，履行服务协议的自律意识显著提升。3年来，金堂县共有4家医疗机构分别被市局评定为A和2A级信用单位。同时，多家医疗机构主动自查整改并退回医保已支付费用5.36万元。

2.3 医保控费初显成效

2014年至今，金堂县城镇职工医保、城乡居民医保住院医疗费用控制金额和控制比例均显著下降，有效地控制了医疗费用不合理增长的趋势。全县城镇职工医疗保险控制金额分别为1809.25万元、1277.59万元、763.83万元，控制比例分别为27.44%、15.06%、7.46%；城乡居民医疗保险控制金额分别为2988.66万元、2685.58万元、922.73万元，控制比例分别为23.24%、17.06%、4.69%，均呈现逐年下降的趋势。

与此同时，在稽核中通过与参保人员面对面沟通交流，让群众进一步了解了医保政策，提高了自我保护意识，能够“明明白白花钱，踏踏实实治病”，提高了医保工作在群众心中的认可度。

3 思考与建议

医保监管是一项长期而艰巨的任务，需要不断创新思路，完善机制，才能更好地发挥稽核在医保监管中的作用。

3.1 建设适应“三化”要求的稽核队伍

“打铁还需自身硬”。医保稽核的规范化、常态化、精细化，需要建立一支高素质的稽核队伍作组织支撑。这支队伍要有很强的依法依规办事意识，懂得依法治理，以适应规范化的要求；这支队伍要有一以贯之的稽核定力，由于医疗违规和欺诈骗保的多发性和长期存在，医保监管不可能一蹴而就，要求医保稽核必须形成持续的常态化运行机制，树立打持久战和全面稽核的思想准备；这支队伍要有精细、精准的工作作风，因为医保稽核的政策性极强、要求很高，直接关系相关各方利害，容不得出现差错。因此，稽核的规范化、常态化、精细化缺一不可。

多年来，金堂县医保局不断调整优化队伍结构，为稽核队伍补充具有医学专业知识的骨干人才，并通过内部培训、案例讨论、专家讲座、交流学习等方式不断提升稽核人员专业水平；配备现代化设备，打造一支信息化的稽核队伍，使医保稽核工作更加适应信息化管理的需要，为医保基金的有效监管奠定坚实的组织基础。

3.2 契合协议是稽核工作的成败关键

契合协议条款是稽核结论是否成立和处理意见能否落地的关键所在。稽核人员应熟练掌握协议相关规定，准确把握“综合研判、合理定性、准确定量”的原则，现场取证与协议管理充分结合，所有的调查取证都要能对应到协议条款，描述违规的情形要清晰，指向问题的证据要确凿，统计涉及的金额要准确，确保“抓得实、罚得准”，避免模棱两可。反之，如果证据抓不实，处理就会落不了地，让稽核工作陷入“进退两难”的尴尬局面。

当然，还要学会与医药机构开展平等的谈判沟通，让医药机构真正认同协议管理，从被动的接受处罚，转变为主动地认识问题、纠正错误、规范行为，自觉地加强自身管理。

3.3 督促整改是稽核工作的最终目的

处罚不是医保监管的目的，还要以督促整改来促进医药机构的健康发展。把整改落实情况作为稽核巡查的一项重要内容，建立好稽核台账，加强后续追踪和回访，对整改结果“回头看”，以稽核促进问题的整改，以整改结果促进稽核机制不断完善。

虽然医保稽核面临重重困难，但只要按照党的十九大报告中“兜底线、织密网、建机制”的要求，不忘初心，牢记使命，恪尽己任，顽强坚守，就一定能够不断提升稽核水平，将医保精细化管理推向一个更高的台阶！

[1]张心洁,周绿林,刘畅.农村居民大病保险制度设计与运行中的问题及成因[J].西北农林科技大学学报(社会科学版),2016(5):8-14.

[2]李欣.加强医疗保险管理,创新医保工作思路[J].科技与企业,2014(1):11-12.