结肠镜下结直肠息肉切除术后迟发性出血相关因素分析

张建海

结直肠息肉由于具有“增长—腺瘤—癌变”的发展规律，是结直肠癌公认的癌前病变。因此，早期有效治疗结直肠息肉是降低结直肠癌发生率的手段之一[1]。结直肠息肉的治疗方案较多，结肠镜因具有创伤小、操作简便的特点，是目前该病诊治的首选方法。但结肠镜治疗结直肠息肉最常见的并发症为出血，发生率约为1%～6%[2]。术中出血处理较为简单，对患者影响较小，但是迟发性出血严重时可因失血性休克威胁患者的生命[3]。本研究回顾分析结肠镜下结直肠息肉切除术后迟发性出血的相关危险因素，为采取适当措施减少迟发性出血并发症的发生提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2017年8月我院收治的结直肠息肉患者1090例为研究对象，其中男 722例，女 368例，年龄 18～75岁，平均（51.7±17.8）岁；息肉部位：升结肠 76 个，大小 0.3～1.5cm；横结肠180个，大小 0.3～2cm；乙状结肠670个，大小0.3～1.8cm；直肠 561个，大小 0.3～2cm。病例类型：肿瘤性息肉672例；非肿瘤性息肉418例。

1.2 诊断标准 结直肠息肉是指上皮源性隆起性的赘生物。日本第53次消化器病学会建议提出消化管息肉的定义为非癌性的上皮黏膜隆起性病变[4]。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：（1）患者均有不同程度的腹痛、便血及腹泻等临床症状；（2）成功完成结肠镜下息肉切除术。排除标准：（1）结直肠恶性病变、炎症性肠道疾病；（2）结肠手术史；（3）伴严重的心、肝、肾、肺等脏器功能障碍；（4）凝血功能障碍者。

1.4 研究方法 本组1090例患者予结肠镜息肉切除术治疗，首先详细检查予以明确，如果观察不清楚，可以对息肉染色后以确定病变部位，然后对息肉进行切除治疗。观察迟发性出血的发生情况，收集、记录所有患者的临床资料如年龄、性别、体质指数（BMI）、基础疾病，内镜下表现如息肉位置、大小、形态等，对分析迟发性出血的相关因素进行统计分析。

1.5 统计学方法 使用SPSS19.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用百分数表示，采用卡方检验，多因素分析采用多元逐步回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结肠镜息肉切除术后迟发性出血发生情况 本组1090例结直肠息肉患者中发生迟发性出血11例，其中男9例，女2例，发生率1.01%；迟发性出血发生时间为术后 4～7天，平均（5.7±1.6）天。11例患者在发现出血后，均行急诊肠镜检查，采用荷包缝合、止血夹或者电凝、注射等方式止血，均止血成功。

2.2 结肠镜息肉切除术后迟发性出血的单因素分析将11例发生迟发性出血患者纳入观察组，从另1079例未发生迟发性出血的患者中按照1:5比例随机抽取55例，其中男36例，女19例，作为对照组，进行单因素分析，结果显示，结肠镜息肉切除术后迟发性出血的发生与年龄、高血压、息肉位置、直径、形态有关（P＜0.05）。见表 1。

表1 结肠镜息肉切除术后迟发性出血单因素分析

2.3 结肠镜息肉切除术后迟发性出血多因素分析Logistic回归分析结果显示，年龄（≥60岁）、息肉位置（右半结肠）、息肉大小（≥2cm）为结肠镜息肉切除术后迟发性出血的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 结肠镜息肉切除术后迟发性出血多因素分析

3 讨论

结直肠息肉是指出现在结直肠黏膜及其下层的增生组织向管腔表面的异常隆起性病变，包括瘤性（如腺瘤）及非瘤性息肉（如增生性、炎性息肉等）[3]。由于结直肠息肉有沿着“增生—腺瘤—癌变”的顺序发展的趋势，因此及时发现结直肠息肉并进行及时治疗，对预防结直肠癌的发生具有重要的临床意义[5]。临床常采用手术切除的方式对该病进行治疗。传统开腹息肉切除术具有治疗彻底的特点，但是其最大的不足是创伤大、切口愈合时间长、术后并发症多见并且恢复慢，患者越来越难以接受。近年来，结肠镜息肉切除术因创伤小、疗效确切等诸多优点已成为结直肠息肉病变治疗的最重要的方法之一[6-7]。迟发性出血是结肠镜治疗最严重的并发症之一，由于其症状难以及时发现，少数患者可因发生失血性休克而引起死亡[8-9]。

本组资料显示，1090例结直肠息肉患者中发生迟发性出血11例，发生率1.01%。单因素分析显示，结肠镜息肉切除术后迟发性出血的发生与年龄、高血压、位置、直径、形态有关（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示，年龄（≥60岁）、息肉位置（右半结肠）、息肉大小（≥2cm）为结肠镜息肉切除术后迟发性出血的独立危险因素（P＜0.05）。既往研究显示，结肠镜治疗高龄结肠镜息肉患者容易发生迟发性出血[10]，本研究也显示年龄（≥60岁）是导致迟发性出血发生的独立危险因素。其原因可能与年纪越大的患者，其并发动脉粥样硬化的风险越大有关。Wu等[11]研究发现，迟发性出血在息肉≥20mm的发生率为为3.8%，明显高于息肉＜20mm时的0.3%.，Kim等[12]的研究也得到相似的结果，即息肉直径的大小与迟发性出血的发生关系密切。本研究显示，观察组患者的息肉直径≥2cm的比例显著高于对照组（P＜0.05），即息肉直径越大其发生迟发性出血的风险越大。其原因可能是因为息肉越大者其血供越丰富，术中血管处理较为困难，如不能恰当处理则易导致迟发性出血的发生。

目前对于息肉大小与迟发性出血发生风险间的相关性认识较为一致，但是关于息肉位置与其发生关系尚有不同看法。本研究显示，息肉位置（右半结肠）是结肠镜息肉切除术后迟发性出血的独立危险因素，与Choung等[13]的研究结论相一致。笔者认为右半结肠息肉增加迟发性出血的发生风险与该部位结构组织较为疏松有关，进行黏膜下注射等治疗时，容易引起渗漏或膨胀不全，如术者经验不足更容易导致热损伤的发生，进而增加了血管损伤的发生风险。

综上所述，迟发性出血是结肠镜息肉切除术的严重并发症之一，其发生主要与年龄（≥60岁）、息肉位置（右半结肠）、息肉大小（≥2cm）等因素有关。临床上在进行结肠镜治疗时应充分考虑上述因素，以减少迟发性出血的发生。

［1］周平红，姚礼庆，陈巍峰，等.结直肠腺瘤性息肉和早期癌的内镜治疗［J］.中华外科杂志，2008，46（18）：1386-1389.

［2］孙杨，陈娅蓉.结肠镜检查术的并发症［J］.中国基层医药，2011，18（24）：3434-3435.

［3］李艳萍，李骥，盖小荣，等.结直肠息肉发病危险因素分析［J］.首都医科大学学报，2013，34（5）：684-688.

［4］凌奇荷.结直肠息肉诊断与治疗新进展［J］.中国医师杂志，2000，2（3）：133-136.

［5］赵波，钟华戈，吴卫，等.结直肠癌危险因素的流行病学研究进展［J］.结直肠肛门外科，2013，19（3）：199-202.

［6］黄永德，张志太，肖淑琼，等.经内镜尼龙绳套扎联合高频电切治疗结直肠巨大息肉的临床分析［J］.临床军医杂志，2014，42（1）：20-22，30.

［7］徐伟，许海尘，薛绮萍，等.老年人结直肠腺瘤性息肉178例临床特点分析［J］.胃肠病学，2015，20（2）：106-108.

［8］何小庆，柳芳，黄思霖，等.大肠息肉内镜切除术后重度迟发性出血的诊治分析［J］.第三军医大学学报，2014，36（8）：844-845.

［9］孙彩龙，周兰芳，金国文，等.急诊肠镜对结肠息肉电凝切除术后并发迟发性出血的诊疗价值［J］.世界华人消化杂志，2013，21（16）：1559-1562.

［10］陈喜志，王运红，甘伟平.结肠镜息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析［J］.广东医学，2013，34（24）：3781-3784.

［11］Wu XR，Church JM，Jarrar A，et al.Risk factors for delayed postpolypectomy bleeding：how to minimize your patients'risk［J］.Int J Colorectal Dis，2013，28（8）：1127-1134.

［12］ Kim JH，Lee HJ，Ahn JW，et al.Risk factors for delayed postpolypectomy hemorrhage：a case-control study［J］.J Gastroenterol Hepatol，2013，28（4）：645-649.

［13］Choung BS，Kim SH，Ahn DS，et al.Incidence and risk fac-tors of delayed postpolypectomy bleeding：a retrospective cohort study［J］.J Clin Gastroenterol，2014，48（9）：784-789.