腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床疗效分析

蒋笃均 张跃 孟闯

[摘要] 目的 分析腹腔鏡直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床疗效。方法 随机抽取2005年3月—2010年5月在该院接受治疗的30例患者作为开腹组，给予开腹手术。随机抽取2011年3月—2017年5月在该院接受治疗的30例患者作为腹腔镜组，给予腹腔镜手术。比较两组患者直肠全系膜切除术中，术后及并发症发生情况。 结果 腹腔镜中保肛术中出血量为（169.36±106.96）mL，不保肛术中出血量为（180.65±153.22）mL明显低于开腹组的保肛出血量（209.65±186.65）mL，不保肛出血量（356.54±170.32）mL。腹腔镜患者术中出血量明显少于开腹组，差异有统计学意义（t=2.95、2.87，P<0.05）；腹腔镜组保肛手术时间为（232.65±56.35）min多于开腹镜保肛手术时间（227.65±68.65）min；腹腔镜组不保肛手术时间为（246.95±52.65）min，明显短于开腹组（299.65±64.32）min。腹腔镜手术患者与开腹组患者手术时间差异无统计学意义（t=0.14、1.63，P>0.05）。腹腔镜组患者肠道功能恢复时间为（2.11±1.82）d明显短于开腹组（4.63±1.52）d；腹腔镜组患者术后住院时间为（11.32±10.01）d明显短于开腹组（26.62±12.43）d。腹腔镜组患者肠道功能恢复时间以及术后住院时间均短于开腹组，组间差异有统计学意义（t=2.31、2.43，P<0.05）；腹腔镜组肿瘤直径为（4.03±1.20）cm，开腹组肿瘤直径为（3.95±1.43）cm；腹腔镜组淋巴结数目为（12.75±6.51）cm，开腹组淋巴结数目为（13.62±7.05），两组患者清扫淋巴结数目以及肿瘤直径差异无统计学意义（t=0.11、0.22，P>0.05）；腹腔组并发症发生率为20.00%明显低于开腹组66.67%，开腹组患者直肠全系膜切除术后并发症明显多于腹腔镜患者，组间差异有统计学意义（χ2=13.30，P<0.05）。结论 为患者选择腹腔镜直肠全系膜切除治疗中、低位直肠癌更加安全，可作为可靠治疗方案。

[关键词] 腹腔镜；直肠全系膜切除术；中、低位直肠癌

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（b）-0010-04

Analysis of Clinical Curative Effect of Laparoscopic Rectal Total Mesorectal Excision in the Treatment of Medium and Low Rectal Cancer

JIANG Du-jun， ZHANG Yue， MENG Chuang

Department of Gastrointestinal Surgery， Xuzhou Tumor Hospital， Xuzhou， Jiangsu Province， 221005 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of laparoscopic rectal total mesorectal excision in the treatment of medium and low rectal cancer. Methods 30 patients treated in our hospital from March 2005 to May 2010 were randomly selected as laparotomy group. 30 patients treated in our hospital from March 2011 to May 2017 were randomly selected as laparoscopy group. The incidence rate of intraoperative and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding amount in the anus-preserving operation and in the non- anus-preserving operation were obviously lower than those in the laparotomy group[（169.36±106.96）mL， （180.65±153.22）mL vs （209.65±186.65）mL， （356.54±170.32）mL]， the intraoperative bleeding amount in the laparoscopic group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant（t=2.95、2.87，P<0.05）； and the anus-preserving surgery time in the laparoscopic group was more than that in the laparotomy group[（232.65±56.35）min vs （227.65±68.65）min]， and the non- anus-preserving surgery time in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group[（246.95±52.65） vs （299.65±64.32）min]， and the difference in the operation time between the two groups was not obvious （t=0.14、1.63，P>0.05）， and the intestinal canal recovery time in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group [（2.11±1.82）d vs （4.63±1.52）d]， and the postoperative length of stay in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group[（11.32±10.01）d vs （26.62±12.43）d]， and the two indicators were shorter than those in the laparotomy group， and the differences were statistically significant（t=2.31、2.43，P<0.05）； and the differences in the tumor diameter and lymph node number between the laparoscopic group and laparotomy group were not obvious[（4.03±1.20）cm vs （3.95±1.43）cm， （12.75±6.51）cm vs （13.62±7.05）cm] （t=0.11、0.22，P>0.05）， and the incidence rate of complications in the laparoscopic group was obviously lower than that in the laparotomy group（20.00% vs 66.67%）， and the postoperative complications in the laparotomy group was obviously more than those in the laparoscopic group， and the difference between groups was statistically significant（χ2=13.30，P<0.05）. Conclusion The safety of laparoscopic rectal total mesorectal excision in the treatment of medium and low rectal cancer is higher， which can be used as the reliable treatment plan.

[Key words]Laparoscopic； Rectal total mesorectal excision； Medium and low rectal cancer

结直肠癌手术随着1991年第一例腹腔镜结肠手术的成功报道而日益受到全球医学界的广泛关注，该项术式的安全可靠性以及肿瘤根治性与相对较为理想的临床疗效已得到了大量临床实践的证实[1-2]。除此之外，随着医疗技术水平的不断发展，直肠全系膜切除原则已逐渐成为了临床采用腹腔镜治疗中、低位直肠癌的必遵原则之一[3]。与此同时，为进一步提高该项治疗措施的安全可靠性，该文就该院胃肠科在2005年3月—2010年5月和2011年3月—2017年5月进行开腹直肠全系膜切除与腹腔镜直肠全系膜切除治疗直肠癌的60例患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2005年3月—2010年5月在该院接受治疗的30例患者作为开腹组，给予开腹手术，其中男患者为18例，12例；年龄为47～73岁，平均年龄为（60.80±5.69）岁；其中21例患者肿瘤局肛缘的距离<7 cm，9例肿瘤距肛缘距离为7～11 cm；按肿瘤Dukes分期为：A期8、B期12例、C期10例；其中8例既往腹部手术史。随机抽取2011年3月—2017年5月在该院接受治疗的30例患者作为腹腔镜组，给予腹腔镜，其中男患者为17例，13例；年龄为47～74岁，平均年龄为（60.89±5.58）岁；其中20例患者肿瘤局肛缘的距离<7 cm，10例腫瘤距肛缘距离为7～11 cm；按肿瘤Dukes分期为：A期9例、B期11例、C期10例；其中9例既往腹部手术史。该次研究患者均资源参加，并已签署知情同意书，研究已经经该院伦理委员会批准。利用统计学软件对两组患者基本资料进行对比分析，其中包括年龄、性别等，差异无统计学意义（P>0.05），具对比价值。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前肠道准备 由医护人员对所有患者进行术前为期3 d的肠道准备：术前3 d口服抗生素：喹诺酮类（如诺氟沙星批准文号：国药准字H20010529）或左氧氟沙星（批准文号：国药准字H20000055）和甲硝唑片（批准文号：国药准字H61020092），术前1 d口服甘露醇（批准文号：国药准字H11020861）250 mL和5%葡萄糖氯化钠1 000 mL导泻，术前0.5～1 h预防性应用抗生素。

1.2.2 手术方法 ①腹腔镜手术法：于患者乙状结肠系膜根部右侧部位开始分离，直至肠系膜血管根部被完全游离后利用Hem-o-lok夹或可吸收止血结扎夹切断肠系膜下动静脉，清除周围淋巴结；沿Toldt间隙向下分离系膜进入骶前间隙，向左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙分离，达肿瘤下方，沿Denonvillier筋膜分离直肠前方，男性直至到达精囊腺尖部位，女性达子宫颈和引道后穹隆；腹腔镜直视下切断患者直肠侧韧带，并完整暴露远端直肠系膜及其周围相关组织（整个过程均采用临床专用超声刀进行）；若需对患者行保留肛门术，则由主治医师通过线性切割吻合器横切断肠管（距肿瘤下缘2 cm以上），保肛者于下腹正中作一长约5cm左右的切口，不保肛者于会阴部切除肛门直肠后于左下腹作直径3 cm圆形造瘘切口，小心取出肠段，而后于肿瘤上缘约10～15 cm处切断乙状结肠并移去标本，保肛者行双吻合，不保肛者直接造瘘。

②开腹手术方法：手术操作达到直肠后间隙为止。跟着间隙，在直视的情况下对深部进行锐性分离，并跟着间隙向直肠后侧以及侧前方进行扩张，不断解剖直到韧带，在此过程中要严格注意辨清以及保护腹部下方的神经、骨盆神经丛。直肠前方于腹膜返折处切开后，跟着Denonvillier筋膜前进行锐性解剖，从前下方男性直至到达精囊腺尖部位，女性达子宫颈和引道后穹隆，从两侧到侧韧带结扎切断，或利用电刀将两侧韧带切断。牵拉直肠向上，将骶骨直肠韧带切断，直到尾骨前方的提肛肌上窝，最终到达盆底。根据肿瘤距肛缘距离行保肛手术或不保肛手术：直肠癌前切除术（Dixon）、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。

1.3 观察指标

对两组患者术中出血量、手术时间，术后肠道功能恢复时间及住院时间进行观察对比。术前指导所有患者进行CT或B超检查，并测定肿瘤直径，同时根据术后病理报告统计淋巴结数目。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对该研究所有经过初步性整理后的相关数据进行科学性的深入分析，以（x±s）表示计量资料，通过t进行检验，并利用χ2对计数资料进行检验用[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者直肠全系膜切除术中情况

腹腔镜患者术中出血量明显少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜手术患者与开腹组患者手术时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 比较两组患者术后情况

腹腔镜组患者肠道功能恢复时间以及术后住院时间均短于开腹组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 比较两组患者肿瘤学标本

两组患者清扫淋巴结数目以及肿瘤直径差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 比较两组患者直肠全系膜切除术后并发症情况比较

开腹组患者直肠全系膜切除术后并发症明显多于腹腔镜患者，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

随着医学技术的不断进步，腹腔镜技术逐渐被应用于中、低位直肠癌的应用中，取得了较好的治疗效果[4-5]。近年来，人们的生活质量逐渐提高，饮食结果发生变化，许多群众喜欢使用高脂肪、低纤维素、高蛋白的事物，导致粪便变少，粪便在肠道时间增长，导致粪便中的致癌物在结肠粘膜上逗留，最终引起癌症，严重影响患者身体健康[6-8]。

目前直肠癌常见的治疗方式就是外科手术治疗，治愈最高的方式就是经腹会阴联合切除术，但是这种方式会为患者带来较大创伤[9]。自从医学科学的进步，将腹腔镜融入手术治疗中，有效增加了术者的视野，但是也要求术者具有熟悉的操作能力，在手术过程中使用超声刀进行切割，更加准确并且可以快速止血。腹腔镜手术只需要通过持物钳将病灶夹住，需要暴露的范围较小，不会带给患者较大伤害，应激反应也随之降低。肿瘤切除以及淋巴清扫只要利用腹腔镜就可以完成，开腹后将肿瘤准确切除即可，因此在患者身上的开口也更小，患者受到创伤更小。

该次研究结果，腹腔镜中保肛术中出血量为（169.36±106.96）mL，不保肛术中出血量为（180.65±153.22）mL明显低于开腹组的保肛出血量（209.65±186.65）mL，不保肛出血量（356.54±170.32）mL，腹腔镜患者术中出血量明显少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），腹腔镜治疗带给患者创伤更小，患者术中出血量更少。腹腔镜保肛手术时间为（232.65±56.35）min，多于开腹镜保肛手术时间（227.65±68.65）min；腹腔镜组不保肛手术时间为（246.95±52.65）min，明显短于开腹组（299.65±64.32）min，腹腔镜手术患者与开腹组患者手术时间差异無统计这意义（P>0.05）；腹腔镜组患者肠道功能恢复时间为（2.11±1.82）d，明显短于开腹组（4.63±1.52）d；腹腔镜组患者术后住院时间为（11.32±10.01）d，明显短于开腹组（26.62±12.43）d。腹腔镜组患者肠道功能恢复时间以及术后住院时间均短于开腹组，组间差异有统计学意义（P<0.05），腹腔镜治疗患者可以更快恢复肠道功能，住院时间也能缩短，证明该治疗方式可以从某一方面降低患者的经济压力。两组患者清扫淋巴结数目以及肿瘤直径差异无统计学意义（P>0.05），两组患者的标本信息相似，证明具有研究对比价值。开腹组患者直肠全系膜切除术后并发症明显多于腹腔镜患者，组间差异有统计学意义（P<0.05），腹腔镜手术带给患者创伤更小，能有效降低术后并发症。该次研究结果与林祥等人[10]相似，在其研究中A组给予腹腔镜手术，B组给予开腹手术，A组手术时间为（152.30±25.20）min明显长于B组（148.60±27.70）min，A组患者术中出血量为（71.80±21.70）mL明显少于B组（102.10±25.40）mL，A组肠道功能恢复时间为（1.80±1.50）d明显短于B组（4.10±1.30）d，A组与B组患者的术后肠道功能恢复时间、术中出血量比较，A组明显优于B组（P<0.05），由此可知腹腔镜直肠全系膜治疗效果更好。

综上所述，使用直肠全系膜腹腔镜下对手术中位、低位直肠恶性肿瘤切除效果显著，带给患者创伤较小，有效提高了手术安全性，患者恢复速度更快，术中出血量更少，有效降低并发症发生率，应在临床中大力推广使用。

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[8] 池畔.对“腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效”的点评[J].中华消化外科杂志， 2017， 16（7）：701.

[9] 张志鹏， 姚宏伟， 陈宁，等.腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志， 2017， 16（7）：695-700.

[10] 林祥，杨济峰，李剑.中、低位直肠癌应用腹腔镜直肠全系膜切除术治疗的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报， 2014， 35（1）：63-64.

（收稿日期：2017-12-13）