骨化三醇冲击联合低钙透析治疗不同程度血液透析继发性甲旁亢患者的疗效

周建伟 张倩 李璐 王文素 张中学 湛若愚

【摘 要】目的：探讨骨化三醇沖击联合低钙透析治疗不同程度血液透析继发性甲旁亢患者的疗效。方法：选择血液透析继发性甲旁亢患者80例，根据甲状旁腺素水平分为A、B、C三组，均给予1.25 mmol/L低钙透析液透析，给予不同剂量骨化三醇口服，比较三组患者甲旁亢相关症状缓解率及治疗前（T0）、治疗4周（T1）、治疗8周（T2）、治疗12周（T3）后iPTH、血清钙、血清磷、碱性磷酸酶水平。结果：A组、B组T0、T1、T2、T3血iPTH、AKP逐渐减低，SCa逐渐增高，C组T3血iPTH、AKP水平低于T0、T1、T2，SCa高于T0、T1、T2，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：骨化三醇冲击联合低钙透析治疗HD不同程度SHPT患者均具有显著临床效果，血iPTH≥1 000 pg/ml的患者需延长治疗周期。

【关键词】骨化三醇；低钙透析；血液透析；继发性甲旁亢

【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04-0-01

血液透析是救治急慢性肾功能衰竭最为常用的且高效的方法，且近年来血液透析患者呈明显上升趋势，为延长患者生存期限发挥会了重要作用，但是血液透析，尤其是长期维持性血液透析患者具有较多的并发症，其中以继发性甲旁亢发病率较高，目前，国内外干预SHPT的主要方法是骨化三醇与低钙透析，但是但是两者联合治疗血液透析SHPT的临床效果尚不确切，为此本研究采用骨化三醇冲击联合低钙透析治疗不同程度HD导致的SHPT，旨在证实该方案的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月-2017年12月保定市第一医院及保定市第三中心医院肾内科收治的维持性HD导致的SHPT患者80例，甲状旁腺素（iPTH）水平分为A、B、C三组，其中A组（300-600 pg/ml）26例，透析龄2.5-7年，平均（4.32±1.48）年； B组（600-1000 pg/ml）31例，男15例，女16例，透析龄2-7年，平均（4.15±1.75）年；C组（≥1 000 pg/ml）23例，男12例，女11例，透析龄2-7年，平均（4.25±1.73）年。三组患者均为慢性肾脏病5期，性别、年龄、透析龄等临床资料差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05），本研究经医院伦理委员会研究批准后实施。

1.2 纳入与排出标准

纳入标准：①临床症状及体征符合SHPT诊断标准，实验室检查iPTH>300 pg/ml，血清钙（SCa）<2.75 mmol/L，血清磷（SP）<2.26 mmol/L，钙磷乘积（Ca×P）< 55 mg2/dl；②年龄<60岁；③两周内未服用影响钙代谢药物；④遵医行为良好，规律透析及服用药物；排除标准：①不能排除原发性甲状旁腺功能亢进；②3个月内服用糖皮质激素或影响肝代谢药物者；③合并感染、恶性肿瘤、心脑血管疾病及其他内分泌疾病者；④治疗中途死亡、转院、继发其他疾病者。

1.3 治疗方法

三组患者均给予骨化三醇冲击治疗：A组给予骨化三醇胶丸（上海罗氏制药有限公司生产，国药准字J20100056）口服，剂量2～3μg·次-1，2次·周-1；B组：3～4μg·次-1，2次·周-1；C组4～5μg·次-1，2次·周-1，连续服用12周；同期三组患者给予低钙透析治疗，采用日机装DBB—27透析机；河北紫薇山制药有限责任公司的碳酸氢盐低钙透析液，Ca2+浓度为1.25mmol·L-1。同时给予降钙素降血钙，保障钙磷乘积达标，透析4h·次-1，3-5次·2周-1，观察周期为12周。

1.4 观察指标

观察三组患者治疗前（T0）、T1、T2、T3血 iPTH、SCa、SP、Ca×P、碱性磷酸酶 （Alkaline phosphatase，AKP）水平；三组患者治疗不良反应发生率。

1.5 统计学方法

应用医学统计软件SPSS17.0进行分析，计量资料用（）表示，采用方差分析+t检验；计数资料应用检验，如P<0.05则表示有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前、后血iPTH、SCa、SP、AKP水平

A组、B组、C组患者T0、T1、T2、T3血iPTH、SCa、AKP水平比较差异有统计学意义（P<0.05），A组、B组数据显示iPTH、AKP逐渐减低，SCa逐渐增高。C组T3血iPTH、AKP水平低于T0、T1、T2，SCa高于T0、T1、T2，比较差异有统计学意义（P<0.05），T0、T1、T2间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组患者不良反应发生率比较

A组1例患者便秘，B组1例患者一过性血钙升高、1例便秘，C组1例患者低钙血症，并发症发生率分别为3.85%、6.45%、4.35%，比较差异无统计学意义（P>0.05），便秘者给予口服中药番茄叶治疗后缓解，一过性高钙给予暂停骨化三醇治疗1d后恢复，低血钙患者给予静脉补钙后缓解。

3 讨论

SHPT是慢性肾衰竭维持性HD患者常见并发症之一，由于人体绝大部分器官均为PTH靶器官。近年来，随着HD技术的广泛应用，维持性HD患者明显增多，同时SHPT发病率明显增加，国内外临床研究证实1α羟化酶缺乏，导致1，25（OH）2 D3合成不足，SCa浓度降低、SP增高，反射性刺激甲状旁腺激素分泌，最终导致SHPT[2]，因此给予骨化三醇治疗SHPT具有较高适应性。

国内外研究充分证实骨化三醇通过直接作用于甲状旁腺，一方面可有效降低PTH基因转录，减少甲状旁腺细胞增殖。另一方面，可增加甲状旁腺维生素D受体的数目，而达到抑制PTH合成、分泌，增加甲状旁腺对Ca2+浓度的敏感性，恢复Ca2+调定点正常。同时骨化三醇可间接作用于小肠，促进Ca2+的吸收，提高SCa水平，反馈性抑制PTH分泌，达到治疗效果。但大量研究证实常规剂量骨化三醇仅是一种生理性替代疗法，可部分纠正钙磷代谢紊乱，但常规剂量不足以抑制SHPT分泌的过量PTH，对治疗维持性HD患者SHPT作用非常有限。

进一步观察SHPT患者的血iPTH、SCa、SP、AKP水平发现，血iPTH<1000 pg/ml的患者治疗4周血iPTH、SCa、AKP水平即有所改善，且随治疗周期延长血iPTH、AKP水平明显降低，SCa增高，提示骨化三醇冲击治疗SHPT显效较快，对抑制甲状旁腺功能，减轻骨钙动员效果显著，但对SP影响轻微。同时研究发现血iPTH>1000 pg/ml的患者治疗12周后血iPTH、SCa、AKP水平方有所改善，提示骨化三醇冲击疗法联合低钙透析治疗重度SHPT显效较慢，需长期服药，同时应密切监测实验室相关指标。分析原因可能为，SHPT病情越重，甲状旁腺细胞增殖越显著，需骨化三醇结合的受体数目越多，而导致显效周期较长。同时血液内iPTH高浓度状态，对治疗也构成一定影响。

观察三组患者的不良反应情况发现，骨化三醇冲击疗法联合低钙透析治疗不同程度SHPT不良反应发生率差异不明显，且较轻微，主要与血钙代谢失调相关，一方面提示该治疗方案具有较高的安全性，同时提示治疗期间密切监测血钙水平，具有重要的临床意义。

综上所述，骨化三醇冲击联合低钙透析治疗HD不同程度SHPT患者，均具有显著临床效果，安全性较高，但血iPTH≥1 000 pg/ml的患者效果相对较差，需延长治疗周期。

参考文献

卞庆来，邹小娟，戴红，等.绝经后骨质疏松症患者舌象瘀斑指数与骨密度T值及骨痛VAS评分相关性探讨[J].中国骨质疏松杂志，2016，22（3）：326-329.

黄玉萍，王道洋，吴雪平，等.蚌埠市维持血液透析患者钙磷代谢及全段甲状旁腺激素控制情况横断面调查[J].中华疾病控制杂志，2015，19（3）：295-298.