浅谈中西医结合治疗类风湿关节炎的研究进展

刘溯章

【摘 要】类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA）是一种以滑膜关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。临床上多以缓慢隐匿的方式起病，主要侵犯外周关节，导致关节结构破坏、畸形和功能丧失，后期可累及心肺等其他系统。中医古籍中有类似RA的病名记载，如“白虎历”、“历节风”、“鹤膝风”等，据其临床表现，归为中医“痹病”范畴。《黄帝内经》最早将痹证分为行痹、痛痹和着痹，并指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”为其基本病机。现将近10年来RA的中医、西医及中西医结合治疗研究进展综述如下。

【关键词】类风湿关节炎；中医药；中西医结合；治疗；综述

【中图分类号】R255.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--01

1 中医药治疗

1.1 辨证论治

1.1.1 分型论治 将RA辨证分为湿热痹阻（方予身痛逐瘀汤加减）、寒湿痹阻（方予乌头汤加减）、痰瘀痹阻（方予宣痹汤加减）、肝肾亏虚（方予独活寄生汤加减）4种证型进行治疗。将RA分为风寒湿痹、风湿热痹、尪痹3个证型，其中风寒湿痹证根据风、寒、湿邪气偏盛的不同又分为行痹（予防风汤加减）、痛痹（予乌头汤加减）、着痹（予薏苡仁汤加减）3型治疗，风湿热痹证予白虎汤加减，尪痹予独活寄生汤加减。将RA分为肾阳亏虚、寒湿闭阻证（方予真武汤与独活寄生汤加减），肾阴亏虚、湿热痹阻证（方予鳖甲汤加减），脾虚湿困、气虚血瘀证（方予圣愈汤加减），肝肾亏虚、痰瘀痹阻证（方予鹿茸大补汤加减）4种证型进行治疗。将RA分为气血亏虚证（方予黄芪桂枝青藤汤加减）、风寒湿痹证（方予通痹汤加减）、寒邪痹阻证（方予顽痹寒痛饮加减）、风湿热痹证（方予清痹汤加减）、热邪痹阻证（方予历节清饮加减）、寒热错杂证（方予顽痹形羸饮）、瘀血痹阻证（方予化瘀通痹汤加减）7种证型进行治疗。

1.1.2 分期论治 在西医分期诊断基础上进行中医辨证论治方面，RA初期、活动期多为热毒痰瘀痹阻，治宜清热解毒、化痰逐瘀，常用金银花、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、黄柏、忍冬藤、鸡血藤等药物；晚期、稳定期多为脾肾阳虚、痰瘀互结，治宜温补脾肾、化痰通瘀，常用阳和汤、乌头汤、补中益气汤、肾气丸化裁。将RA分为急性期、亚急性期、慢性期进行辨治论治，其中，急性期辨证分为湿热伤肾证（治以清热祛风、补肾活血，用自拟风湿0号方加减）、风寒湿阻证（治以温经散寒、祛风除湿，方用乌头汤加减）和风湿热郁证（治以清热除湿、疏风通络，用自拟风湿0号方去补肾药，加疏风清热药）进行治疗；亚急性期辨为肾虚寒侵（治以祛风除湿、补肾活血，用自拟风湿Ⅰ号方加减）治疗；慢性期辨证分为肾虚血瘀证（治以补肾活血、通络止痛，用自拟风湿Ⅱ号方加减）、肝肾阴虚证（治以补益肝肾、活血通络，用自拟风湿Ⅱ号方减补肾阳药，加用补阴药）进行治疗，并认为RA亚急性及慢性期均可见肝肾阴虚证。将RA分为初期（活动期）、早中期、中后期、晚期（稳定期）进行辨治，认为初期多为湿热痹阻，治宜清热解毒、祛湿通络，方用四妙合剂；早中期多为寒湿痹阻，治宜散寒除湿、温经蠲痹，方用温经蠲痹汤；中后期多为脾胃虚寒，治宜健脾除湿、通经活络，方用温中除痹方；晚期多为肝肾亏虚，治宜益肾壮督、蠲痹通络，方用类风湿合剂。

1.1.3 专病专方 将60例RA患者随机分为治疗组（予桂枝芍药知母汤加味）和对照组（予雷公藤多苷片）各30例进行观察治疗，结果治疗组总有效率86.67%，高于对照组（P<0.05）。将120例RA湿热毒痹证患者随机分为治疗组（四妙消痹汤组）和对照组（甲氨蝶呤组）各60例观察治疗，结果治疗组有效率92.3%，高于对照组（P<0.05）。将97例患者按2：1比例随机分为治疗组（补肾逐瘀汤组）65例、对照组（雷公藤多甙片组）32例观察治疗，结果治疗组总有效率83.08%，高于对照组（P<0.05）。将69例RA患者随机分为两组，其中治疗组（予五子三藤汤）35例，对照组（予甲氨蝶呤）34例，结果治疗组总有效率为85.71%，高于对照组。

1.2 名医经验 “尪痹”病名，1983年被中华全国中医学会内科学会痹病学组所采用，并制订了尪痹（类风湿关节炎）的诊疗标准。焦老认为，尪痹的病因病机较一般风、寒、湿痹更为复杂，主要是风寒湿三气杂至之邪，尤其是寒湿之邪，已经深侵入肾，并影响到肝，而致骨损筋挛，并将尪痹分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾证，治疗时以补肾祛寒为主，再辨证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等法，方予自拟补肾治尪汤随证加减。辨治RA要分清正邪的强弱，主要立足于正气虚弱、邪淫杂感、痰浊血瘀三个方面，并强调标本兼治。正气虚弱方面，见营卫不和者予桂枝汤合玉屏风散等加减，见气血不足者予当归补血汤、黄芪桂枝五物汤等加减，见肝脾肾亏虚者予独活寄生汤、桂芍知母汤等加减；邪淫杂感方面，风寒湿痹予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减，风湿热痹予宣痹汤合白虎汤加减；痰浊血瘀方面，应佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品。另外，认为RA晚期出现关节畸形、功能丧失可酌加乌梢蛇、露蜂房、全蝎等虫类药和鹿角胶、鹿角霜、阿胶等动物类药治疗。1984年率先提出RA“湿热毒痹”的病因病机和“清热解毒”的治法，选用具有清熱解毒、利湿消肿、活血止痛功效的验方四妙勇安汤加味，临床取得显著疗效。痰、瘀、虚是痹病的三大病理特点，擅长应用虫类药如水蛭、土元、蟾蜍、蜈蚣、全蝎等治疗，并以“益肾蠲痹丸”治顽痹，以植物药与虫类药联合治疗RA等痹病，均取得确切疗效。本病一般可分为风寒湿痹、风湿热痹、寒热夹杂痹、痰瘀痹阻、久痹正虚5种证型。其中，风寒湿痹证治以麻黄加术汤、乌头汤、薏苡仁汤、阳和汤；风湿热痹证治以白虎加桂枝汤、越婢加术汤、加减木防己汤、四妙丸、朱丹溪痛风方等；寒热夹杂痹证中，寒初化热用桂枝芍药知母汤加减，寒湿已趋热化用白虎加苍术汤；痰瘀痹阻证治以桃红饮、青州白丸子、控涎丹及虫类药物等；久痹正虚证治以独活寄生汤、三痹汤。常以风、寒、湿、热的偏胜，兼夹、错杂、转化为辨证依据，除针对寒热分治外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正治之，并将痹病分为风湿热痹、风寒湿痹、顽痹3个证型。其中，风湿热痹治以自拟清络饮为主，风寒湿痹治以桂枝附子汤为主，顽痹常从虚、从瘀、从痰辨治，若合并痿证者，从肝肾论治。

2 西医治疗

RA的西药治疗主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素（GCS）、改变病情药（DMARDs）、生物制剂、植物药制剂等。其中，NSAIDs如布洛芬、萘普生和双氯芬酸等，其作为治疗RA的一线药物，能缓解症状，消除关节局部的炎症反应，但不能控制疾病的活动及进展，须尽早加用DMARDs才能有效控制病情，因其长期口服副作用较大，临床上很少单独使用；GCS类药如泼尼松等，可改善早期RA的临床表现，抑制疾病的进展，但副作用较大，容易反跳；DMARDs常用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、来氟米特等，这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展；生物制剂主要包括TNF-α拮抗剂、IL-1和IL-6拮抗剂等；植物药制剂包括白芍总苷、雷公藤多苷片等。此外有资料表明，病变滑膜的切除可以减少或阻断生物因子及其活性，有助于RA关节病变的减轻，滑膜切除术治疗RA的疗效早期好于晚期。对于中晚期RA，关节镜手术可以改善膝关节局部的功能，并部分改善全身症状，短期疗效良好。非药物治疗急性期，尤其是发热及内脏累及的患者，应减少活动，注意休息。恢复期应适当进行关节的功能锻炼，预防肌肉萎缩，维持关节功能。还应加强健康知识教育，增强战胜疾病的信心。

药物治疗，治疗RA的药物分为非甾体抗炎药（NsAIDs）、慢作用抗风湿药（sAARD）、糖皮质激素、植物药、生物制剂、抗原变构肽等。第一，NsAIDs。NsAIDs是最常用的抗风湿药，作用快，能缓解症状，但不能阻止RA病情的发展。作用机制是抑制环氧化酶（cox）产生前列腺素，从而达到抗炎作用。应根据病人个体化病情的选择使用NSAIDs。根据治疗目的选择用量，小剂量止痛；大剂量抗炎。用药3—4w后起效。此类药物能改善症状，病程及关节破坏不能改变，应分析患者长期用药的风险/效益比。第二，sAARD。含改善病情抗风湿药（DMARDs）及免疫抑制剂两大类药物。通常起效慢，可影响患者的自身免疫过程，阻止或延缓病情发展，还可改善实验室指标，但缓解疼痛作用差。包括甲氨蝶呤（MTx）、来氟米特（LEF）、柳氮磺胺吡啶（ssZ）、金制剂、抗疟药、硫唑嘌呤。第三，糖皮质激素。糖皮质激素有较好的抗炎和抑制免疫的双重作用：①关节外较重的RA患者。②关节炎症状重且DMARDs尚未起效，起“桥治疗”作用。小剂量激素联合DMARDs治疗RA对延缓骨关节破坏效果较好。③用于关节腔局部注射，缓解关节肿痛症状，少于3次/年，否则继发感染或形成类固醇晶体性关节炎。第四，生物制剂。生物制剂可控制症状及延缓病情，研究表明多种免疫因子在RA发病中起着关键作用，TNF即是其中之一。目前通过美国FDA认证的用于RA治疗的INF-q拮抗剂有3种：i11Iliximab、et明er；cept及adalimumab、重组的人IL-l受体拮抗剂锄akinra。3种rNF·d拮抗剂均可降低RA患者血清中致炎性细胞因子及急性期反应物的浓度，改善RA患者的症状和体征、保护关节、减缓并阻止骨质破坏，部分临床症状及体征未改善的患者，其影像学显示病情得到控制。但此药并非特效药，且停药后病情会反复。第五，手术治疗。目前各种抗风湿药物不能阻止疾病的发展，仅能缓解症状，进而出现关节的畸形和病残。近年患者对生活质量的要求提高，手术治疗RA成为治疗的选择方案。

3 中西医结合治疗

将60例RA患者辨证分为湿热搏结证、阴虚内热证、寒热错杂证3组，分别予四妙丸加味、丁氏清络饮、桂芍知母汤加减等，同时各组均联合甲氨喋呤、SASP等进行治疗，结果总有效率95%。将收治的120例RA患者随机分为治疗组（西医常规治疗配合中药）60例和对照组（西医常规治疗）60例临床观察，结果治疗组总有效率91.67%，明显高于对照组。将38例RA患者随机分为观察组（自拟中药汤剂联合甲氨蝶呤）19例和对照组（甲氨蝶呤）19例，结果观察组总有效率94.7%，高于对照组。将144例RA患者分为中西药联合治疗组（自制中药汤剂联合西药治疗）74例和西药治疗组（扶他林、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤）70例观察，结果中西药联合治疗组总有效率94.5%，明显高于西药治疗组（P<0.05）。将140例RA患者随机分为对照组（予布洛芬等西药）70例和治疗组（予西药联合桂芍知母汤）70例观察，结果治疗组总有效率100%，明显高于对照组。将136例RA患者随机分为观察组（常规西药治疗联合中医辨证施治）、对照组（常规西药治疗）各68例，结果观察組总有效率95.59%，明显高于对照组。将126例RA患者分为对照组（予美洛昔康）和观察组（予美洛昔康联合独活寄生汤）各63例，结果观察组总有效率93.65%，明显高于对照组。

4 小结与展望

RA临床表现复杂性，病情迁延难愈，致残率较高，是威胁人类健康的重大疾病之一。因此，寻找更为有效、可靠的治疗方法和手段显得尤为重要。中医药治疗痹病历史悠久，具有独特的资源优势，名老中医宝贵的临床经验丰富了RA的中医药治疗方法；然而，中医在辨证、治法、遣方、用药等方面仍需不断地创新和发展。中医药治疗现状对于痹证的辨证，首先分辨风寒湿痹和热痹的不同。痹证由感受风寒湿邪所致，故根据感受外邪不同，而有祛风：散寒、除湿、清热及舒筋活络治疗的基本原则，后期因入脏腑，出现肝肾阴虚之证，故应配伍补益之剂。西药治疗虽然有一定效果，但其毒副作用大，患者难以接受和长期坚持治疗。目前，中西医结合疗法已成为治疗RA的主流，大量文献资料表明，中西药联合治疗明显优于单纯西药治疗，这既提高了临床疗效，又减轻了西药的毒副作用。但RA的中西医结合治疗目前仅局限于中药与西药的联合内服方面，尚缺乏更多形式和方法的联合运用。RA是临床较为严重的一种慢性难治性疾病，由于其发病机制尚未明确，临床尚未找到一种理想的药物能完全治愈此类疾病。西医对单一靶点起效快、作用精确、局部疗效明显，但作用范围窄，对全身性疾病难于奏效。中医中药是多途径、多层次、多靶点的综合作用，作用广泛、对全身性疾病疗效好。近年来报道较多的基因治疗及生物制剂靶向治疗等方法临床疗效较好，但是技术尚未完全成熟，因此，对于RA的治疗还有待进一步研究探索。

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