浅析新形势下医院医保管理工作

鲍静

【摘 要】新形势下，医院医保管理工作显得尤为重要。鉴于此，文章对当前医院医保管理工作存在的问题进行了分析，并展开了对新形势下医院医保管理工作开展措施的探讨，希望为相关人员提供一定的参考价值。

【关键词】医院医保管理；问题；措施

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--01

引言

在社会的发展过程中，医保政策的出台是一项十分重要的改革，它的存在可以更好地降低人民群众的医疗风险，但是却为医院医保管理工作带来了诸多的挑战。在进行医保改革时，其主要的作用是对医疗需求与医疗资源之间的矛盾进行解决，从而满足广大人民群众的医疗需求。

1 当前医院医保管理工作存在的问题

医院医保管理工作对医院的发展具有十分重要的意义，但是目前该工作还存在很多的问题。

1.1 医保经办机构的医保费用结算、支付、管理不完善

就医院而言，其根据医保改革标准来为患者提供相应的医疗服务，医保经办机构会承担一些治疗费用，缓解患者的经济负担，从而更好的保障患者的生活。然而，目前很多医疗机构存在着结算、支付与管理工作不到位的情况，这就容易引发资金短缺问题，无法为医院提供充足的医保资金。导致这种问题的主要原因是医药卫生体制的改革会对医保机构于医院产生直接的影响。对于部分医保机构来说，其并没有对这种改变具有足够的认识，依然采取过去的以收定支的方式，这就容易引发医保费用管理问题。此外，近年来医保政策得以不断更新，而医务人员由于工作比较忙，并不了解最新的医保政策，难以掌握新的医保政策，从而对医疗机构医保管理工作的顺利开展产生一定程度的影响。

1.2 竞争压力明显增大

近年来，医疗市场中出现了许多民营资本，部分硬件设施好、服务质量高的民营医院也逐渐发展成为医保定点医院，这就加剧了与公立医院之间的竞争。对于市场来说，其总量是固定不变的，在这种情况下，公立医院就要与民营定点医院之间进行竞争，存在很大的压力。因此，公立医院就要通过不断地提升自身的形象与素质来得到更多人民群众的认可，从而在竞争中取得有利地位[1]。

1.3 医保管理精细化的要求与信息化滞后之间的矛盾

在医院中，医保患者占有的比例比较大，这就容易引发医保监管问题。与此同时，在新医改理念下，医保管理理念侧重将信息技术与医保管理方式结合起来，实现医保管理信息化，这就能够促进医保管理理念的转变，促进医保管理质量的有效提升。但是，许多医院在医保信息管理上投入力度并不大，在对医保数据进行管理时还依靠的是传统的HIS，并没有自身的一套较为完整的系统，这就会对医院医保的全面监督与管理工作产生一定的制约。

2 新形势下医院医保管理工作开展措施

2.1 转变观念树立正确的竞争意识

新形势下，要想实现医院医保管理工作的有效开展，就需要转变观念，树立正确的竞争意识。首先，加强对全体医院人员的教育，使其充分掌握相关政策，认清当前形势，以更好地投入到竞争中去。对于医院来说，其可以分别从服务、技术、环境、收费等几个方面入手，从而提升自身的竞争力，树立良好的形象；其次，加大对医院重点专科建设的力度。在实际工作的过程中，要不断开展新的业务，同时还要积极采用新技术，从而提升医院的知名度，为医院竞争力的提升奠定基础；最后，医院应对不同级别与类型的医保定点覆盖范围进行拓展，并要加强对相关优惠政策的宣传，从而吸引更多的参保人员前来就诊[3]。

2.2 搭建醫保监控分析预警系统 通过信息化手段管理控制

通过构建信息系统，使医院在发展的过程中产生了极大的改变。近年来，社会保障覆盖面不断扩大，在利益的驱使下，定点医疗机构中逐渐出现了一些违规操作，如骗取医保基金，这就会对医院的经济效益产生直接的影响，从而影响医疗保险制度的顺利运行，进而对参保人的利益产生一定程度的损害。在这种情况下，就需要定点医疗机构构建完善的管理机制，同时还要通过对信息化手段的利用来构建相应监控分析预警系统，以便对医务人员的服务行为进行规范。一般来说，构建监控分析预警系统的基本思路为：将监控基础指标作为基础，通过对结算方式进行实时模拟，来对医院实际的工作情况进行监督于控制；通过从多个维度来分析数据，以对可能出现的问题进行预测，并将这些数据提供给相关管理人员，从而便于其进行调整与决策；构建医疗保险知识库，以免由于医务人员不了解政策而出现违规的现象。通过对信息化手段的利用，就能够更好地对医疗服务进行监督与控制，促进决策科学性的有效提升，以避免出现过度医疗的情况，对医疗支出的增长速度进行控制，并能够减轻医务人员的工作量。通过对最近几年各地情况的观察，将来的发展趋势就是医保费用的信息化监控与管理。通过构建监控分析系统，能够促进医院医保监管水平的有效提升，从而使得将来的医保费用监控体系更为精细[2]。

2.3 树立“大医保”新观念建立相互协作的医保管理机制

这里所说的“大医保”就是从大局观入手，使社会医保更具公平性，对现有的医保中的一些不公平问题进行解决，以提升制度的适用性。针对医疗机构与医保管理机构来说，它们在医疗保险管理系统中各具优势与劣势，仅仅依靠其中的一种机构根本无法实现医保的公平性与普遍性。所以，在实际的工作中，应树立新的“大医保”理念，构建“医疗机构 + 医保管理机构”的管理体制，这种管理方式不但能够起到相互补充的效果，同时还会制约彼此的行为。除此之外，还要从制度角度对“大医保”管理体制进行规划，并要对内外监督与市场自我约束进行强化，实现医保市场信息的透明化，因此可以建立多元互联、实时共享“大医保”数据，建立介于医疗机构和医院之间的信息共享平台，将医院医疗专家的作用充分发挥出来，同时还能够使医疗与医保信息更为畅通与及时，促使医保管理更加规划与统一。

结束语

总的来说，目前医院医保管理中还存在很多的不足之处，为了解决这些问题，就需要探讨合理的医院医保管理措施，促进医院医保管理工作的顺利进行，为医院的发展奠定良好的基础。

参考文献

袁春香.浅议如何有效开展新形势下医院医保管理[J].科技经济市场，2015，08：42.

甘露.新形势下医院医保管理的强化思路解读[J].世界最新医学信息文摘，2017，1717：174-175.

孙关宁.新形势下医院医保管理工作探析[J].管理观察，2016，15：140-142.