小剂量麻醉诱导配合磷酸肌酸钠对重症心脏瓣膜置换术患者的心肌保护作用

董燕斐 罗纲 陈权涛

【摘要】目的探讨小剂量麻醉诱导配合磷酸肌酸钠对重症心脏瓣膜置换术患者心肌保护的作用。方法将接受重症心脏瓣膜置换术患者64例随机分为对照组（31例）和观察组（33例）。对照组患者给予常规麻醉诱导，观察组患者给予小剂量麻醉诱导，并配合静脉注射磷酸肌酸钠，检测两组患者诱导前、诱导时和切皮时中心静脉压（CVP）和心率（HR）水平以及手术前（T0）、升主动脉开放30 min （T1）、术后4 h （T2） 和术后24 h （T3） 血清肿瘤坏死因子α（TNFα）和白介素6（IL6）等炎症细胞因子水平。结果观察组患者诱导时和切皮时CVP和HR均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）；观察组患者T1、T2和T3时间点TNFα和IL6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论小剂量麻醉诱导配合磷酸肌酸钠可改善重症心脏瓣膜置换术患者心功能，并降低机体炎症反应，具有心肌保護作用。

【关键词】重症心脏瓣膜置换术；麻醉；磷酸肌酸钠；心肌保护

中图分类号：R654.2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.017

Effect of lowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate sodium

on myocardial protection of patients with severe heart valve replacement

DONG Yanfei，LUO Gang，CHEN Quantao

（Department of Anesthesiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of lowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate sodium on myocardial protection of patients with severe heart valve replacement.Methods64 patients undergoing severe cardiac valve replacement were randomly divided into control group （n=31） and observation group （n=33）.The control group were given routine anesthesia induction，and the observation group were given lowdose anesthesia induction combined with the intravenous injection of creatine phosphate.Central venous pressure （CVP） and heart rate （HRR） before induction，during induction and skin incision as well as inflammatory cytokine levels，such as tumor necrosis factorα（TNFα） and interleukin6（IL6） before operation（T0），ascending aorta opened for 30 min （T1），4 h （T2） and 24 h （T3） after operation were detected between the two groups.ResultsThe levels of CVP and HR in the observation group were significantly lower than those of the control group during induction and skin incision，difference was statistically significant （P<0.05 or 0.01）.The levels of TNFα and IL6 of the observation group were significantly lower than those of the control group at the time points of T1，T2 and T3，difference was statistically significant（P<0.01）.ConclusionLowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate can improve cardiac function in patients with severe heart valve replacement，reduce the inflammatory response of the body，and have the effect of myocardial protection.

【Key words】severe heart valve replacement；anesthesia；creatine phosphate sodium；myocardial protection

重症心脏瓣膜病患者一般病程较长，有反复心衰病史，心功能差，心功能代偿能力较低，行心脏瓣膜置换术时容易出现药物排出异常或者体内分布异常，加之患者手术转流时间较长，心肌发生损伤，对手术麻醉及围手术期均会造成严重影响，由此麻醉药物的选择及心肌保护方法非常重要[1～2]。本研究探讨小剂量麻醉诱导配合磷酸肌酸钠对重症心脏瓣膜置换术患者心肌损伤的影响，为该手术的麻醉管理提供临床依据。

1对象与方法1.1研究对象选取2015年7月至2017年3月在我院行重症心脏瓣膜置换术的患者64例作为研究对象，按随机数字表分为对照组和观察组，其中对照组患者31例，男17例，女14例，年龄26～67岁，平均（44.70±5.17）岁，平均病程（10.42±2.07）年，手术方式包括二尖瓣置换术16例，主动脉瓣置换术9例，二尖瓣及主动脉瓣联合置换术6例；观察组患者33例，男17例，女16例，年龄25～68岁，平均（45.16±5.26）岁，平均病程（10.93±2.14）年，手术方式包括二尖瓣置换术17例，主动脉瓣置换术10例，二尖瓣及主动脉瓣联合置换术6例。两组患者在性别、年龄、病程、手术方式等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法两组患者均于术前30 min肌肉注射吗啡（0.1 mg/kg）和长托宁（0.01 mg/kg）。入手术室后给予患者右颈内静脉及左桡动脉穿刺置管术，常规监测心电图、血氧饱和度、呼末二氧化碳、血气、血压、心率（HR）等指标变化。对照组患者给予常规麻醉诱导：依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，芬太尼0.02 mg/kg，并在切皮前使用0035 mg/kg芬太尼对患者行静脉注射；观察组患者给予小剂量麻醉诱导：利多卡因1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，芬太尼0.006 mg/kg，并在切皮前使用0.01 mg/kg芬太尼对患者行静脉注射。观察组患者术前2 d静脉注射磷酸肌酸钠，缓慢推注2 g，连用2 d，手术期间，将2.5 g/L磷酸肌酸钠加入到心脏停搏液中，输入冠状动脉，直至结束主动脉钳夹，期间保持温度为4℃。

1.3观察指标①记录两组患者体外循环时间和主动脉阻断时间；②分别检测两组患者诱导前、诱导时和切皮时中心静脉压（CVP）和HR水平；③采用ELISA 法检测手术前（T0）、升主动脉开放30 min （T1）、术后4 h （T2） 和术后24 h （T3） 血清肿瘤坏死因子α（TNFα）和白介素6（IL6）等炎症细胞因子水平。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果2.1两组患者手术情况的比较两组患者体外循环时间和主動脉阻断时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者各时间点CVP和HR的比较两组患者诱导前CVP和HR比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者诱导时和切皮时CVP和HR均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表2。

2.3两组患者各时间点血清TNFα和IL6的比较两组患者T0时间点TNFα和IL6水平比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组T1、T2和T3时间点TNFα和IL6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论重症心脏瓣膜病患者心功能代偿能力较低，在心脏瓣膜置换术过程中容易出现药物排出异常或体内分布异常等，增加麻醉和手术风险，引起心功能等受损，因此麻醉药物的选择及心肌保护方法非常重要[3～4]；同时体外循环还会导致患者出现炎症反应，加重心脏瓣膜置换患者在围手术期发生缺氧缺血的风险，其中TNFα和IL6是机体重要的细胞因子，主要由内皮细胞、巨噬细胞以及中性粒细胞等分泌，参与机体炎症反应发生过程，TNFα和IL6在心脏瓣膜置换术中大量释放，直接损伤血管内皮细胞，并促进各种活性物质的分泌，损伤患者的组织和器官[5]，同时TNFα和IL6还会造成溶酶体酶和氧自由基的大量产生，加重组织和器官的损害[6]。

芬太尼是一种常用的麻醉药物，镇痛效果较好，且对心肌作用小，小剂量麻醉药物诱导对重症心脏瓣膜置换术患者的循环系统干扰较小，减轻机体应激反应，避免交感活动亢进而激发心律失常，达到心肌保护的作用，有利于手术的顺利进行[7]。磷酸肌酸钠作为人体心肌的能量储备，在ATP的再合成过程中发挥重要作用，维持机体磷酸水平处于正常范围，避免机体能量供给不足导致的心肌损伤，并提高心功能的恢复，同时磷酸肌酸钠还可减轻氧化应激，降低机体炎症反应[8]。本研究发现，观察组患者在诱导时和切皮时CVP和HR均低于诱导前，这与以往研究结果相符[9]，说明小剂量麻醉药物诱导联合磷酸肌酸钠使用可参与心肌损伤后的修复过程，减少心脏瓣膜置换术患者心肌损伤和心律失常等，对于患者生命体征的稳定具有一定作用。同时本研究还发现，观察组患者T1、T2和T3时间点血清TNFα和IL6水平均明显低于对照组，这与以往研究结果相符[10]，提示磷酸肌酸钠作为一种重要的细胞能量代谢物质，可以保证机体冠状动脉的血液供应，达到心肌保护的作用，同时也提高了心肌收缩力，减轻患者术后心肌细胞水肿并改善心肌缺氧状态，对于围手术期的心肌保护也起到重要作用。

综上所述，小剂量麻醉诱导配合磷酸肌酸钠可改善心脏瓣膜置换术患者的心功能和炎症细胞因子水平，具有心肌保护作用，对于患者术后组织和脏器恢复具有一定作用。参考文献[1]李旭，邓云坤，舒义竹，等.老年患者心脏瓣膜置换术中体外循环管理体会[J].中西医结合心血管病杂志，2015，3（33）：156157.

[2]冼明海，林飞，彭华剑.重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析[J].首都食品与医药，2015，21（20）：3940.

[3]王焰斌，黄志勇，刘志红，等.缺血后处理对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2016，36（6）：662665.

[4]石帅，杨秀江，罗于海，等.心脏瓣膜置换术45例临床分析[J].重庆医学，2014，43（23）： 30583061.

[5]李日著，陈宏明，罗世官，等.远隔缺血预处理对心脏瓣膜置换术患者肺功能、血流动力学和炎性因子的影响[J].医学研究杂志，2014，43（12）：114118.

[6]王丽，林涵淼，刑珍，等.右美托咪定超前镇痛对体外循环下行心脏瓣膜置换术患者肺炎性反应的影响[J].山东医药，2017，57（28）：5759.

[7]黄美清.47例心脏瓣膜置换术的麻醉处理[J].中国医药指南，2015，13（15）：171172.

[8]李玲，高慧敏，殷建翔.磷酸肌酸钠和能量合剂治疗新生儿高胆红素血症心肌损伤的疗效比较[J].右江医学，2015，43（2）：197200.

[9]徐鲁峰，张心雨，吕福斌，等.重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析[J].临床和实验医学杂志，2013，12（16）：12801281.

[10]刘俊.重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（14）： 16851686.