天津市滨海新区流入人口异地就医住院费用结构分析*

郭　敏　靳继斌　郭长满　崔　壮△　李长平　刘媛媛　马　骏

【提　要】　目的　了解天津市滨海新区异地流入人员住院费用的构成情况及各费用明细的变动情况并探讨其原因,为进一步控制天津市滨海新区异地流入人员住院费用提供科学依据,也为异地就医联网结算工作提供参考。方法　采用新灰色关联分析量化各费用明细在总住院费用中的重要程度;采用结构变动度分析,对5年住院费用结构变动进行分析。结果　5年来住院费用各费用明细在总体顺位上保持相对稳定。新灰色关联分析关联度显示材料费对住院总费用影响最大,其次是药品费和检查费。5年来住院费用结构变动度为9.72%,年均结构变动度为2.43%。材料费、药品费、护理费和非手术治疗费是引起住院费用结构变动度的主要费用项目,四者累计结构变动贡献率为82%。结论　天津市滨海新区异地流入人员住院费用构成中,反映医护人员劳动技术价值的服务费占比较小。应采取针对性的措施,优化异地就医人员的住院费用结构。

异地就医是参保人在其参保统筹区以外发生的就医行为,是一种跨统筹区的就医行为。随着经济发展,人口流动也越来越频繁,异地就业、异地养老的人群逐年增加,异地就医的需求日益突显。随之带来的卫生问题和经济负担也日益严峻,必须引起学者和相关部门的重视。

本回顾性研究收集2012-2016年天津市滨海新区异地就医流入人员的住院费用数据,利用新灰色关联法评价各费用明细对总费用的影响程度,采用结构变动度分析各费用明细的结构变动情况,为探讨控制住院费用的方法提供科学依据,也为异地就医联网结算工作提供参考。

资料与方法

1．资料来源

研究样本数据来源于天津市滨海新区2012-2016年异地流入人员住院患者资料库。在住院患者资料库中抽取流入人员60%出院病例共计22917例;其中男性12229例(53.36%),女性10688例(46.64%),年龄跨度1～99岁,年龄中位数是34(25,50)岁。住院总费用由护理费、检查费、非手术治疗费、手术治疗费、材料费、药品费、其他费等7部分组成。

2.灰色关联分析

(1) 计算差序列,确定参考数列和比较数列

本文以人均总费用为参考序列,其余人均费用为比较序列,每一比较序列与参考序列的绝对差Δi(k)组成一新序列,即差序列,其计算公式为:

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|,(k=1～5,分别代表2012-2016年度)

Xi(k)为第k年第i列数值,X0(k)为第k年参考列数值,即人均总费用。

(2) 计算关联系数Ri(k)

确定分辨系数P,分辨系数取值范围通常为0～ 1之间，本文借鉴文献采用0.5[1-2],关联系数计算公式如下:

(3)计算关联度βi并列出关联序

关联度可直接反映各个比较序列对参考序列的影响大小,关联度越大,则此比较序列对参考序列的影响越大。关联度计算公式为:

3.结构变动度分析

结构变动值(value of structure variation,VSV)是事物的各构成比在某一时期期末值与期初值之差。结构变动度值越大,表明期间费用的结构变动程度越大,结构变动值的符号反映了费用各组成部分的构成比在比较期间的变化方向,当VSV>0 时称结构变动方向为正向变动,说明某明细费用项目占总医疗费用的比重较期初增加;反之为负向变动,则比重较期初减少。表达式为:VSV=Xi1-Xi0(i为费用项目序列号;0 为期初;1 为期末)。

结构变动度(degree of structure variation,DSV)是事物的各构成比在某一时期期末值与期初值绝对差的综合,可以反映事物内部各结构在该时期的综合变化情况。表达式为:

DSV=∑|Xi1-Xi0|。

4.统计方法

采用回顾性研究方法,分析天津市滨海新区2012-2016年异地就医流入人员住院费用情况。采用SAS9.1软件进行一般描述性分析。

结果与分析

1．天津市滨海新区异地流入人员住院费用及构成

由表1可见,2012-2016年天津市滨海新区异地流入人员住院总费用中,药品费(33.45%)和材料费(22.74%)所占比重最大,其次是检查费(16.50%)。2012-2016年住院总费用有不断上升的趋势,五年中人均住院费用详见表1。

2.灰色关联分析

(1)数列绝对差及关联系数

由表2可以看出2012-2016年数列最小值除了2015年是药品费外,其他年份都是材料费,且2015年药品费和材料费差别很小。

(2)关联度β及关联序

关联序顺位为材料费、药品费、检查费、非手术治疗费、手术治疗费、护理费和其他费。关联系数、关联度及关联序详见表3。

表1　2012-2016年患者人均住院费用构成(元,%)

表2　2012-2016年度住院费用差数列

表3　2012-2016年度住院费用关联系数、关联度及关联序

3.结构变动度分析

(1)住院医疗费用结构变动值及变动度

将数据按照年份分为5个区间,其中2015-2016年的结构变动度最大,其次为2012-2013年。2012-2016年住院医疗费用结构变动度为9.72%,年均结构变动度为2.43%。详见表4。

(2)不同费用项目结构变动贡献率

通过表5分析得出2012-2013年材料费结构变动贡献率最大,护理费次之;2013-2014年药品费结构变动贡献率最大,材料费次之;2014-2015年材料费结构变动贡献率最大,药品费次之;2015-2016年药品费结构变动贡献率最大,非手术治疗费次之。2012-2016年材料费、药品费、护理费和非手术治疗费是引起住院费用结构变动度的主要费用项目,四者累计结构变动贡献率为82%。

表4　2012-2016年住院医疗费用结构变动值及变动度(%)

表5　2012-2016年住院医疗费用结构变动贡献率(%)

(3)不同费用项目结构变动方向

由图1可以看出引起住院费用变化较大的是药品费和材料费。药品费在2012-2013年和2015-2016年两个时间段负向变动,其他时间段正向变动,且比重不断增加,材料费2013-2016年持续负向变动,检查费、非手术治疗费比重有上升趋势,护理费比重先降低后上升,其他费比重变化不大且比重都较小。

图1　2012-2016年住院医疗费用结构变动方向

讨　　论

医疗费用的持续增长已成为一个不可忽视的重大问题。由于城市化、工业化、人口老龄化,卫生资源配置不平衡,各地医疗保险统筹层次不同等原因,异地就医的需求逐年增加,随之带来的卫生问题和经济负担也日益突出[3]。因此探讨异地就医费用增长的原因,控制异地就医费用的持续增长是非常必要的。

新灰色关联法是在灰色关联法的基础上发展而来,用于分析灰色系统内部各因素之间发展变化关联程度的一种方法,经过实践验证新灰色关联分析法是可靠、合理和可行的[1-2]。结构变动度分析作为一种动态数据的处理方法,近年来广泛应用于医疗卫生领域,能够综合表达费用内部构成变化,反映住院费用结构变化的总体特征[4-5]。

本文用新灰色关联法分析异地就医各费用明细在总住院费用中的重要程度,从关联度和关联序可以看出材料费和药品费对总费用的影响最大。材料费比重大可能是因为卫生材料的不合理使用,价格虚高,一次性材料取代重复性材料,此外使用高价材料以求得心里平衡也是促成材料费用增长的不可忽视的因素[6]。近年来药品费居高不下,在住院费用中占很大的比重,严重影响费用控制的进程[7]。造成药品费比重大的原因包括临床药物的不合理使用,药品价格虚高,此外,用药量的增加也是造成药品费居高不下的原因[8]。本研究发现反映医护人员劳动技术价值的护理费、手术治疗费和非手术治疗费等占比较小,应采取有效措施控制药品费用的不合理上涨,提高医护人员医疗服务价格和技术附加值,改变医院过度依赖药品收入的“以药养医”现象。值得注意的是,药品费、材料费比重过高还可能与研究人群的病种分布有关,因此,针对单病种进行费用结构分析是非常有必要的。

从结构变动度分析结果可以看出几年来药品费和材料费结构变动最大,这和灰色关联分析的结果一致,与马辉[9]等对2003-2011年天津市参保患者住院费用结构变化变化的分析结果类似。本研究发现,2015-2016年药品费大幅度负向变动,结构变动贡献率远远高于其他费用,这可能与2014年底国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》中提出的所有县级公立医院及试点城市公立医院全部取消药品加成,降低虚高药价,并通过药品集中采购、药品生产流通领域改革、药品价格改革、保障药品供应配送等健全药品供应保障机制有关。药品加成费用的取消使得人们用药至少便宜15%,造成总费用中药品费比重的降低。材料费在2013年以来一直负向变动,说明材料费的控制有成效,但截至目前其比重仍然很大,还需采取有效措施加以控制。2015-2016年度护理费、检查费、手术治疗费和非手术治疗费等反映医护人员劳动技术价值的费用项目较往年结构变动较大,且都是正向变动,很大原因是药品费比重下降。

与此同时异地就医人员参保比例低,大部分人(86.14%)是全自费的,这是由于异地就医报销周期长、报销审核难、报销比例低等原因。2017年初政府工作报告提出,在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算,2017年2月天津市社保中心已完成首批33家异地就医定点医疗机构网络联调测试及实地测试工作。

因此,异地就医一方面要落实异地就医住院费用的直接结算,对住院总费用进行控制;另一方面有关部门要进一步实施医药分开,继续降低药品、医用材料的价格,通过政府政策性补贴和提高医护人员劳动技术收费,来补偿药价调整的亏损,使得住院费用结构更合理[10]。