PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折隐性失血的临床研究

袁贤赟

(江西省于都县人民医院关节外科，江西 于都 342300)

股骨粗隆间骨折的老年患者是骨质脆弱、身体虚弱的复合体，同时处理好这两个问题的手术方法就是一种理想的治疗方法[1]。闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术治疗股骨粗隆间骨折，是近年来发展起来的骨科微创技术，其创伤小、固定牢固、操作简单，能使患者获得良好的术后髋关节功能[2]。但是手术后患者往往会出现严重的贫血，究其根本原因是隐性出血严重。该研究选取2015年5月～2017年6月采用PFNA微创治疗的股骨粗隆间骨折患者78例，分析其围手术期隐性失血的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾我院自2015年5月～2017年6月采取PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折共78例，其中男34例，女44例；年龄51～95岁，平均(79.5±6.5)岁；平均体质量(64.9±13.1)kg，平均身高(1.62±0.12)cm；按照Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型24例，Ⅳ型19例，Ⅴ型9例。合并症：高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、脑中风偏瘫等。大部分患者X线显示有不同程度的骨质疏松征象。年龄<80岁者为非高龄组，年龄≥80岁者为高龄组；体重指数(BMI)≤30者为非肥胖组，BMI>30者为肥胖组。纳入标准：①新鲜股骨粗隆间骨折；②行闭合复位PFNA内固定手术；③有体质量、身高记录者；④术前及术后3 d内有血常规检查；⑤既往无血液系统疾病史。

1.2方法：选择腰-硬联合麻醉，麻醉成功后患者置于骨科牵引床上行闭合复位，调整骨折位置直至满意。手术技术按照PFNA的标准操作方法：患者仰卧于骨科牵引床上，调整牵引方向或内外旋转肢，恢复患肢长度、颈干角及前倾，纠正旋转畸形，在C臂X线机透视下监测骨折复位，避免过度牵引及内翻畸形；在大粗隆顶点作为进针点，插入髓腔导针，C型臂确定导针在髓腔内，近端扩髓，选择合适直径的PFNA主钉插入，拔出髓腔导针，安装准器后插入套筒至股骨外侧皮质，经其插入股骨颈内导针，透视见导针位于股骨头颈中央；扩孔后打入加压螺旋刀片，其尖部位于股骨头下0.5～1 cm，利用瞄准器在远端拧入静态平行锁钉，取下瞄准器，拧入尾钉。记录术中所有出血量，术后一般放置引流管时，同时记录引流量。术后第2～3天复查血常规，常规行抗凝治疗，对低血红蛋白者需要进行输血治疗；以术后第3天检查红细胞比积(Hct)及血红蛋白(Hb)值为准。显性失血量=术中及术后引流量-术中冲洗量+术中纱布增加的净重+术后纱布增加的净重；隐性失血=实际失血总量-显性失血量；实际失血总量=术前血容量×(术前Hct-术后Hct)，术前血容量应用Nadler等方法[3]计算：PBV=k1×h3+k2×W+k3(其中h为身高，单位为m，W为体重，单位为kg)。k为常数，男性k1=0.366 9，k2=0.03219，k3=0.604 1；女性k1=0.3561，k2=0.033 08，k3=0.183 3。输血按一个单位的浓缩红细胞等于200 ml的标准红细胞容量。

2 结果

本组病例术前Hb平均(100.5±23.5)g/L，术后第3天(88.2±21.2)g/L；术前Hct平均31.2±6.5，术后第3天25.8±4.5，降低了5.4，患者手术前后Hb、Hct差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。术中显性失血平均(132.8±32.7)ml，按Gross方程计算，围手术期失血量平均为(859.4±156.6)ml，隐性失血量平均为(726.6±125.8)ml，占总失血量的84.6%。可见股骨粗隆间骨折行PFNA手术者隐性失血远大于显性失血。年龄、有心脑疾病者、肥胖在围手术期中隐性失血量方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而有无高血压病及不同性别之间在围手术期中隐性失血的量方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

时间例数Hb(g/L)Hct术前78100.5±23.531.2±6.5术后7888.2±21.225.8±4.5t值4.67.4P值<0.05<0.05

影响因素例数隐性失血量(ml)t值P值年龄<80岁35678.3±128.74.45<0.05≥80岁43770.4±132.4性别男34737.2±134.20.69>0.05女44720.3±124.5高血压病有36728.3±128.30.14>0.05无42725.3±125.6心脑疾病有26782.3±136.73.08<0.05无52699.8±127.8体重指数(BMI,kg/m2)≤3051686.3±124.54.41<0.05>3027801.5±135.7

3 讨论

PFNA作为治疗股骨粗隆间骨折的新型髓内固定方式，其切口小、固定牢固、操作简单，已被临床医生广泛使用[4]。在临床工作中发现，有些患者术后髋关节周围出现肿胀，并有明显的皮下瘀斑现象，同时有比较严重的贫血症状，大大增加了患者内科疾病发生的风险，延长了住院时间，影响骨折治疗效果。孙海波等的研究表明，PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折后患者的血红蛋白水平下降，出现严重的贫血现象[5]。而贫血不但会影响患者恢复水平，更会延长患者住院时间，严重者可能威胁患者生命健康。通过数据分析，本组患者平均显性失血(132.8±32.7)ml，而平均隐性失血(726.6±125.8)ml，占总失血量的84.6%，可见隐性失血的量远多于显性失血的量。这极易被临床医师忽视，因此，术后应连续复查血常规，密切观察血常规中Hb量和Hct的变化，及时发现隐性失血及失血水平，根据失血情况及时给予相应治疗，以减少隐性失血对患者的危害，有利于患者康复。

Foss等认为隐性失血的影响因素主要有年龄、性别、肥胖、手术方式、手术间隔时间、血压等[6]。本研究中骨折围手术期失血情况显示，高龄、肥胖、有心脑疾病者是影响围手术期隐性失血的重要因素；而不同性别、有无高血压病不是影响围手术期失血的因素。笔者认为高龄患者隐性失血较多的原因主要是高龄患者代偿能力较低，此类多合并有心脑血管疾病、内分泌系统疾病，对缺血耐受性极差，机体大量失血后血容量减低，不能有效调节毛细血管床张力，组织间隙的体液不能及时进入血管以补充循环血量，使得手术过程中显性出血减少而术后隐性失血增多[7]。有心脑疾病者在PFNA中围手术期隐性失血明显增加，可能与心脑疾病会使患者代谢功能更为衰退、其血管多呈粥样硬化、血管壁硬化变性、弹性差、收缩能力下降有关，导致血管壁自我愈合慢，引起出血增多。本组资料还显示肥胖也是围手术期失血增多的因素之一，这可能与过胖的体型造成手术切口加长，周围组织损伤加重有关。髋部骨折患者在围手术期因使用低分子肝素等药物，影响了凝血功能，也是导致隐性失血的增加的原因。

总之，虽然PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折具有操作简便、切口小、固定牢固、术中出血少、疗效确切等优点，但术后多数病例存在严重的隐性失血。因此临床医师在使用PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折时，必须对其隐性失血的情况引起重视，密切观注患者术后的Hb、Hct动态变化，从而提高PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的治疗效果。