腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中使用垂体后叶素水分离法对卵巢储备功能的影响

王 敏，吴红娟，岑倩丽

(茂名市妇幼保健院妇产科，广东 茂名 525000)

卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜组织异位到卵巢引起的病灶，为育龄期女性常见疾病之一，主要表现为痛经、盆腔疼痛，严重者影响生育，从而影响患者生活质量[1]。目前，随着妇科微创手术的广泛应用，腹腔镜保守性手术已成为卵巢子宫内膜异位症首选治疗方式[2]，但双极电凝造成的热损伤导致卵巢储备功能降低，出现医源性卵巢损伤，甚至卵巢早衰、闭经，从而影响患者生育。如何改善手术方式，从而减轻对卵巢的损伤越来越受到关注。本文主要研究腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中使用垂体后叶素注水分离法对卵巢储备功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究收集2015年4月～2017年12月卵巢子宫内膜异位囊肿60例女性患者作为研究对象。纳入标准[3]：①年龄20～35岁；②均为单侧卵巢囊肿，直径5～10 cm,无严重粘连者；③月经规律，无激素类药物服用史，无内分泌疾病史，无恶性肿瘤及心、肝、肾等严重病变患者；④患者术后均经病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿；⑤所有入选对象均自愿选择腹腔镜卵巢囊肿剥除术，患者及家属均签署知情同意书。观察组患者在腹腔镜囊肿剥除术中应用垂体后叶素水分离法，对照组仅做腹腔镜囊肿直接剥除法，不使用垂体后叶素，每组30例。两组患者年龄、囊肿大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：所有患者均在全身麻醉下进行手术，探明腹腔情况和囊肿与周围组织情况后进行手术。术后两组囊壁均送病理检查。

1.2.1对照组：采用直接剥除法，用单极电钩将卵巢皮质切开，采用抓钳逐步向上牵拉卵巢皮质，通过分离钳对卵巢囊肿和卵巢皮质界面进行分离，将卵巢皮质与囊肿壁间间隙进行钝性分离，并逐步扩大切口，在卵巢囊肿的根部通过双极电凝来分离，直到将卵巢囊肿完整的剥除，双极电凝创面止血。

1.2.2观察组：垂体后叶素水分离法，术中于卵巢门对侧卵巢中央位置使用穿刺针将稀释后的垂体后叶素(6U加入0.9%生理盐水60 ml)注射到卵巢组织及囊壁间隙组织中形成水垫，如遇囊肿过大垂体后叶素量不足可补充生理盐水，使囊肿壁与卵巢皮质之间形成一膨大的水囊状分离界面。分离过程中如果巧克力囊肿包膜破裂，则扩大破裂口或剪开囊肿，吸净囊内液，反复冲洗囊腔及盆腹腔，可继续于卵巢组织及囊壁间隙组织中行注水分离法，通过张力促使囊壁与正常卵巢组织分离。

1.3观察指标：在术前与术后第1个月、第3个月月经周期的第2～3天抽取外周静脉血，以光化学发光免疫分析法测定患者血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)。术后第48小时、第1个月、第3个月用免疫检测法测定抗苗勒管激素AMH。术后剥除囊壁制备石蜡切片镜下观察囊壁上有无附着正常卵巢组织，并计数卵泡。

2 结果

2.1术前两组FSH、LH及E2、AMH、月经周期比较：术前两组各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者术后各项指标水平比较：两组术后第1个月、第3个月的FSH、E2水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，LH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别例数E2(pg/ml)FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)AMH(ng/ml)月经周期(d)观察组3032.29±4.19①6.22±1.18①7.96±1.59①3.63±0.68①25±4.06①对照组3032.12±3.796.18±2.317.75±1.413.37±0.8824±4.58

注：与对照组比较，①P>0.05

组别例数术后第1个月 E2(pg/ml) FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 术后第3个月 E2(pg/ml) FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 观察组3028.01±4.84①10.08±1.72①8.46±1.67②33.51±4.79①6.98±0.72①7.87±0.56②对照组3025.31±4.1612.25±1.908.67±1.8630.57±2.818.76±0.908.96±0.94

注：与对照组比较，①P<0.05，②P>0.05

2.3两组术后各时间点AMH的水平比较：术后第48小时、术后第1个月及第3个月对照组AMH明显低于观察组(P<0.05)，且对照组较术前明显下降，而观察组仅术后第48小时及术后第1个月较术前下降明显(P<0.05)。术后AMH有逐渐升高趋势，术后1个月及3个月对照组恢复比率明显低于观察组(P<0.05)。见表3。

组别术前术后第48小时术后第1个月术后第3个月观察组(n=30)3.63±0.682.46±0.24①②2.87±0.26①②3.34±0.14①对照组(n=30)3.37±0.881.48±0.16②2.05±0.18②2.28±0.09②

注：与对照组相比，①P<0.05；与术前比较，②P<0.05

2.4两组患者手术时间、术中出血量以及月经恢复时间比较：观察组与对照组比较，手术时间明显缩短、出血量明显减少。月经恢复时间，对照组比观察组时间要长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后月经恢复时间(d)观察组3053.76±15.94①25.87±19.76①24.14±7.04①对照组3071.05±15.5847.18±20.3133.44±6.06

注：与对照组比较，①P<0.05

2.5术后标本石蜡病理切片镜下结果：镜下对照组囊壁石蜡切片附着正常卵巢组织的阳性率为60.88%明显高于观察组24.32%(P<0.05)。观察组附着正常卵泡数(2.87±1.76)个，对照组附着正常卵泡数(5.05±0.98)个。

3 讨论

近年来研究发现，腹腔镜下剥除卵巢子宫内膜异位囊肿，部分患者出现卵巢储备功能降低。有学者证实在卵巢囊肿剥除术中使用垂体后叶素水分离法，能起到保护卵巢储备功能的作用，从而提高手术可行性[4-5]。垂体后叶素分离法相较于传统直接剥离法，通过囊肿囊壁与正常卵巢组织间加压注水形成水垫，用张力促进组织自然分离，经过注水处理,使得剥离更为彻底，可以减轻对正常卵巢组织的损伤。同时垂体后叶素水垫还有助于封闭囊肿囊壁与正常卵巢组织剥离面血管，减少术中出血及卵巢组织过度破坏。垂体后叶素是从大脑垂体后叶提取的九肽类物质，包含缩宫素和血管加压素两种成分，对血管平滑肌有强烈的收缩作用[6-9]。

本研究发现腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中使用垂体后叶素注射后，观察组与对照组比较，手术时间明显缩短，出血量明显减少，月经恢复时间减少(P<0.05)，同时两组术后第1个月、第3个月FSH、E2水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后48小时、术后第1个月及第3个月对照组AMH明显低于观察组(P<0.05)。通过石蜡切片分析两组剥离的囊壁附着正常卵巢组织的阳性率和卵泡数，能看出应用垂体后叶素可以减轻对卵巢的损伤，更好的保护卵巢功能。由此可见，子宫内膜异位囊肿剥除术中应用垂体后叶素水分离法既可以降低手术出血量，又对卵巢储备功能的影响相对较小，术后恢复快，因此对于有迫切生育要求的、不孕症的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，采用垂体后叶素水分离法有利于术后短期内卵巢功能的恢复，一定程度上可提高妊娠几率[10]。另外，垂体后叶素水分离法较直接剥离法手术明显耗时短，利于机体恢复。该方法简单、安全、有效，具有较高的临床价值，值得推广。

然而，本研究中仅针对单侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者，且样本量较小，术后随访时间短，对于双侧卵巢巧克力囊肿及术后复发率方面，垂体后叶素水分离法是否仍优于直接剥离法有待临床工作中进一步研究。