调强放疗联合紫杉醇及奈达铂同步化疗治疗食管癌的临床疗效分析

杨金旗，谷存银

(阳谷县人民医院肿瘤科，山东 阳谷 252300)

食管癌是指发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。放射治疗属于局部治疗，通过放射能对癌肿部位进行照射，是食管癌的主要治疗方法之一。调强放疗是三维适形放疗的一种特例，在这种放疗中用计算机辅助的优化程序来计算出非均匀的强度分布，以便达到某种特殊的临床目的[1-2]。紫杉醇是目前已发现的最优秀的天然抗癌药物，是一个具有抗癌活性的二萜生物碱类化合物，生物活性广泛，可用于治疗多种癌症[3]。奈达铂是继顺铂、卡铂后第三代铂类抗肿瘤药物,抗癌谱广[4]。本文联合调强放疗与紫杉醇、奈达铂治疗食管癌，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2015年1月～2016年8月在我院诊断治疗的食管癌患者80例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：病理学证实为食管癌；有区域外淋巴结转移或肿瘤侵及周围组织，不能手术切除治疗，无其他脏器转移；功能评分≥70分；无严重其他系统疾病；临床资料完整。排除标准：手术治疗，完全梗阻，恶病质，有穿孔前征象或已经发生食管穿孔、纵隔炎等，中度以上贫血，发生远处转移。80例患者中40例采用调强治疗设为对照组，40例采用调强放疗联合紫杉醇及奈达铂同步化疗设为观察组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法：对照组采用调强放疗治疗。MIC动态调强，利用多叶准直器相对应的一对叶片的相对运动来实现对照射野内强度的调节，在每个照射野的照射过程中，由计算机系统按照调强计划给出的数据进行控制，在各对叶片作变速运动时，加速器不停地以变化的剂量率出束，由此得到所要求的强度分布。患者体位固定，CT扫描，勾画轮廓和靶区，确定照射中心，逆向计划设计，计划确认，QA验证，输入网络，传输至加速器，执行治疗。1次/d，5次/周。观察组调强放疗治疗联合紫杉醇及奈达铂同步化疗治疗。调强放疗同对照组。在化疗第9天开始化疗周期：第1天、第8天，紫杉醇80 mg/m2加入500 ml生理盐水中，静脉滴注，每次用药前12小时及6小时口服地塞米松10 mg，治疗前30分钟给予20 mg苯海拉明肌内注射，100 mg雷尼替丁加250 ml生理盐水静脉滴注，预防并发症。第2～4天奈达铂40 mg/m2加入500 ml生理盐水静脉滴注。上述化疗方案每4周重复1次。

表1两组患者一般资料比较(n=40)

组别性别男 女平均年龄(x±s,岁)组织学(例)鳞癌 腺癌位置(例)颈段 胸上段 胸中段 胸下段观察组381256.1±7.33915111212对照组361455.8±7.6382691312t/χ2值0.0520.1800.3460.331P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.3临床疗效及并发症观察：2个化疗周期完成后评价临床疗效，根据情况分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展、完全缓解加部分缓解为有效。每周复查1次血常规，每个疗程结束后评估不良反应。放疗相关不良反应包括急性放射性肺炎、放射性食管炎。化疗毒性反应根据WHO抗肿瘤药物不良反应分度标准进行。放疗结束后6个月病变部位未出现病灶为局部控制，放疗6个月后局部出现病灶为肿瘤复发。随访期间未发生局部未控制或复发为局部控制，比较两组1年、2年及3年局部控制率，计算随访期间复发率及平均复发时间。比较两组1年、2年及3年生存率。

2 结果

2.1两组近期临床疗效比较：见表2。观察组治疗结束后CR率及总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组随访期间局部控制情况比较：见表3。随访1年时两组局部控制率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访2年及3年时，观察组局部控制率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访3年，观察组有27例复发，对照组33例复发，观察组平均复发时间显著较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组随访期间生存情况比较：见表4。随访1年及2年时两组生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访3年，观察组生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2两组近期临床疗效比较[例(%)]

组别例数CRPRSDPD总有效观察组4026(65.0)10(25.0)3(7.5)1(2.5)36(90.0)对照组4015(37.5)12(30.0)9(22.5)4(10.0)27(67.5)χ2值5.0030.0632.4510.8534.781P值<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

表3两组随访期间局部控制情况(n=40)

组别1年[例(%)]2年[例(%)]3年[例(%)]复发[例(%)]平均复发时间(x±s,月)观察组33(82.5)28(70.0)15(37.5)27(67.5)18.9±5.5对照组27(67.5)17(42.5)5(12.5)33(82.5)15.1±4.8t/χ2值1.3745.0795.4005.4003.292P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表4两组生存率比较[例(%)]

组别例数第1年第2年第3年观察组4035(87.5)31(77.5)18(45.0)对照组4031(77.5)25(62.5)6(15.0)χ2值0.2061.4887.202P值>0.05>0.05<0.05

2.4两组不良反应比较：观察组Ⅰ～Ⅱ级放射性食管炎33例，Ⅲ级7例，对照组Ⅰ～Ⅱ级为31例，Ⅲ级9例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的化疗相关并发症主要表现为血细胞减少及恶心、呕吐，以Ⅰ～Ⅱ级为主，无Ⅳ级不良反应发生。Ⅰ～Ⅱ度白细胞减少33例，Ⅲ度7例，Ⅰ～Ⅱ度血小板减少9例，Ⅲ度2例，Ⅰ～Ⅱ度恶心、呕吐25例，Ⅲ度4例。

3 讨论

食管癌是指原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，男性好发，高发年龄为50～65岁。食管癌有明显的地域性分布，是我国常见的恶性肿瘤之一。食管癌的病因包括不良的饮食及生活习惯、营养缺乏、亚硝胺类化合物、真菌毒素、食管慢性炎性反应、遗传等因素。食管癌的治疗一般采用综合治疗，早期食管癌首选手术治疗，因内科疾病不能手术或患者拒绝手术时，可行根治性放射治疗，对部分局部晚期，单纯手术切除困难者可先行术前放射治疗。中晚期患者应选择以放射治疗为主的综合治疗。颈段及胸上段食管癌首选根治性放射治疗，胸中段食管癌根据患者具体情况选择手术或放射治疗，胸下段食管癌应首选手术，辅以术后综合治疗。根治性放射治疗的适应证包括全身情况中等以上，KPS评分≥70分，可进流食或半流食，无声带麻痹或远处转移，病变长度不超过8 cm，无明显的外侵征象，无严重内科相关疾病，拒绝手术者，食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移，术后有肿瘤残余者。本次纳入研究的患者均符合根治性放射治疗的适应证。

放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大重要手段之一，大约有60%～70%的恶性肿瘤患者需要接受放射治疗。放射治疗使用的都是强度几乎一致的射线，而肿瘤本身的厚度是不均一的，因此造成肿瘤内部剂量分布不均。为了实现肿瘤内部剂量均匀，就必须对射野内的射线强度进行调整，因此调强概念被提出。它是一种思维放射治疗技术，在三维放疗技术基础上加入了时间因数的概念[5-6]。这个技术要求把一束射线分解为几百束细小的射线，分别调节每一束射线的强度，射线以一种在时间和空间上变化的复杂形式进行照射。调强放疗通过改变靶区内的射线强度，使靶区内的任何一点都能得到理想均匀的剂量，同时将要害器官所受剂量限制在可耐受范围内，使紧邻靶区的正常组织受量降到最低。调强放疗能够减少正常组织15%～20%的剂量，同时增加靶区肿瘤剂量20%～40%[7-8]。在本次研究中，两组均进行了调强放疗，对照组单纯采用调强放疗治疗，其近期有效率也达到了67.5%。并且两组与放疗有关的不良反应主要是Ⅰ～Ⅱ级食管炎，无其他严重放射相关不良反应发生，说明调强放疗的照射相关不良反应相对较轻，患者可耐受。

紫杉醇是红豆杉属植物中的一种复杂的次生代谢产物，是一种新型的抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂[9]。体外试验证明紫杉醇具有显著的放射增敏作用，可能是使细胞中止于对放疗敏感的G2和M期有关。研究显示，紫杉微管上，不与未结合的微管蛋白二聚体反应。细胞接触紫杉醇后在细胞内积累大量的微管，这些微管的积累干扰了细胞的各种功能，特别是使细胞分裂停止于有丝分裂期，阻断了细胞的正常分裂。奈达铂是第二代铂类抗肿瘤药物[10-11]。在常见肿瘤中，奈达铂对食管癌、头颈部癌症、小细胞肺癌和子宫颈癌的缓解率超过40%。目前证实对食管癌有效的化疗药物不多，多数药物都是建立在对鳞癌有效的基础上。顺铂是疗效最确切的药物之一，单药有效率在20%以上，老药包括5-FU、丝裂霉素、顺铂、博来霉素、甲氨蝶呤、米多蒽醌、阿霉素和长春地辛等，新药包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奈达铂等。奈达铂写入中国抗癌协会食管癌专业委员会《食管癌规范化诊治指南》(2010版)。铂类抗癌药物的抗癌机制可分为4个步骤：跨膜转运，水合解离，靶向迁移，作用于DNA，引起DNA复制障碍，从而抑制癌细胞的分裂[12-13]。目前国内常用的铂类抗癌药物共有5种，第一代顺铂、第二代卡波及奈达铂、第三代奥沙利铂、洛铂，以上五种药物作用机制类似。奈达铂的溶解度大约是顺铂的10倍，作用比顺铂好，肾毒性较低，其不良反应主要表现在血液毒性[14-15]。本次研究中，观察组采用调强放疗联合紫杉醇及奈达铂同步化疗治疗食管癌，患者近期疗效、远期疗效、局部控制率均优于单纯调强化疗患者。观察组患者化疗相关不良反应主要是血细胞减少，恶心、呕吐，主要表现在Ⅰ～Ⅱ度，少部分患者为Ⅲ度，无Ⅳ度不良反应发生，在患者可耐受范围内。

综上所述，食管癌患者采用调强放疗联合紫杉醇及奈达铂同步化疗治疗能够显著提高近期、远期临床疗效，延长生存率。