两种麻醉方法对高龄全髋置换术患者应激及并发症的影响

顾珍梅，万云芳，张文元

(江苏省淮安市涟水县中医院麻醉科，江苏 淮安 223400)

随着社会的老龄化，需要接受人工全髋关节置换术的患者也日益增多。选择合适的药物和方法来抑制应激反应，让患者特别是高龄患者安全度过围术期，减少并发症成为临床麻醉医生必须重视的一项工作。丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉与腰-硬联合麻醉复合右美托咪定在临床中均已应用，但两者对患者的应激反应及并发症的影响比较研究有待进行，本文选择符合要求的患者进行试验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：病例来源于我院骨科2014年1月～2017年6月的住院患者。入选标准：65～80岁拟行全髋关节置换术患者，ASA Ⅱ～Ⅲ级,无内分泌和免疫系统疾病、3个月内无血栓栓塞性病史，术前经彩色多普勒超声筛检，双下肢无深静脉血栓(DVT)。随机双盲分为两组：丙泊酚复合瑞芬太尼全身麻醉组(GA，n=30)和腰-硬联合麻醉复合右美托咪定组(CSEAD，n=30)。患者均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会审核批准。

1.2麻醉方法：两组患者术前常规禁饮禁食，入室麻醉前输入钠钾镁钙葡萄糖注射液6～8 ml/kg，局部麻醉下行桡动脉和中心静脉穿刺置管，连续监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。

GA组麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，诱导后行气管插管机械通气，VT 8～10 ml/kg，RR 12～14次/min，维持PETCO2保持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；持续泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、间断静脉注维库溴铵0.03～0.05 mg/kg维持麻醉。

CSEAD组：所有患者麻醉开始时静脉泵注右美托咪定3 μg/(kg·h)，10 min后以0.2～0.7 μg/(kg·h)维持至术毕，根据Bp、HR等变化及时调整输注速率。选择患肢在上侧卧位，在L2～3或L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因轻比重液2.0～3.0 ml，然后硬膜外腔置入导管3～4 cm,测定麻醉平面后术中根据情况硬外腔注入0.75%罗哌卡因。

1.3观察项目：记录麻醉前(T0)、全身麻醉插管与椎管内麻醉给药后即刻(T1)、手术开始30 min(T2)、手术结束时(T3)、拔除气管导管及硬外留置管后(T4)的MAP和HR，并采血用高效液相谱-电化学检测血浆去甲肾上腺素(NE)及肾上腺素(E)浓度；观察术中出血量、尿量、随访术后认知障碍、肺部感染、深静脉血栓发生率及住院时间。

2 结果

2.1两组一般情况比较：两组患者性别、年龄、体重、手术时间、术中失血量和尿量、肺部感染、住院时间等差异均无统计学意义。

2.2两组主要术后并发症比较：GA组术后认知障碍、深静脉血栓发生率高于CSEAD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组术后并发症情况比较[例(%)]

组别例数肺部感染术后意识障碍深静脉血栓形成总并发症GA组303(10.0)7(23.3)3(10.0)13(43.3)CESAD组302(6.7)3(10.0)①1(3.3)①6(20.0)①

注：与GA组比较，①P<0.05

2.3两组患者各观察时点MAP、HR、NE、E的变化：与T0时比较，T1时GA组MAP明显升高，HR显著增快，差异有统计学意义(P<0.05)；与T3时比较，T4时GA组MAP显著升高，HR明显增快(P<0.05)；与T0时比较，T1～T4时GA组血浆NE、E浓度显著升高(P<0.05)，且明显高于CSEAD组(P<0.05)；CSEAD组各观察时点MAP、HR、NE和E均无明显变化。见表2。

指标组别例数T0T1T2T3T4MAP(mm Hg)CESAD3093.4±5.292.6±9.288.4±7.589.3±8.389.6±9.7GA3094.7±4.6107.8±8.1①93.4±6.994.6±6.1106.4±8.3②HR(次/min)CESAD3082.5±8.783.3±6.481.6±9.784.7±9.485.3±7.6GA3084.3±7.6104.5±8.3①86.9±8.487.8±10.1103.2±8.8②NE(pg/ml)CESAD30363.6±46.3369.6±36.3353.8±39.2346.6±40.5358.6±37.6GA30379.5±44.7422.5±33.4①③421.6±39.1①③430.3±46.8①③428.7±33.4①③E(pg/ml)CESAD3018.4±3.120.5±5.219.4±3.518.8±5.519.1±4.5GA3019.5±4.325.8±6.1①③27.4±7.4①③26.6±6.4①③25.8±5.6①③

注：与T0比较，①P<0.05；与T3比较，②P<0.05；与CSEAD组比较，③P<0.05

3 讨论

全髋关节置换术时，各种刺激使机体产生强烈的应激反应，使交感-垂体-肾上腺素分泌增多和肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能异常活跃，血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度显著升高，使血压升高和心率增快明显。过度的应激反应可导致围术期心律失常、心功能衰竭、代谢障碍等，增加围术期并发症甚至危及患者生命[1]。

本研究中，全身麻醉组用药中的舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼在以往的研究中发现，其具有降低围术期刺激引起的内分泌反应,减轻应激反应，使血压和心率维持在较合理的稳定水平[2-4]，从而降低了相关并发症的发生。而右美托咪定(Dex)作为一种新型高选择性α2受体激动剂，在围术期辅助麻醉方面具有明显优势，术前术中应用Dex均可有效抑制交感神经过度兴奋，降低患者心理紧张情绪或手术麻醉引起的应激反应，促进循环功能稳定，联合Dex可减少其他麻醉药用量，有利于全身麻醉后早期苏醒和早期气管拔管[5]。

本研究结果表明，腰-硬联合麻醉复合右美托咪定能有效地抑制围术期应激反应，维持了围术期循环的平稳。其结果与右美托咪定是高效和高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，能选择性地兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，同时加强迷走神经心脏反射和压力感受性反射，激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放以及降低血浆儿茶酚胺浓度[5]，维持了血流动力学的平稳相一致。而全身麻醉组，在插管与拔管时血压和心率与麻醉前和腰-硬联合麻醉复合右美托咪定组相应观察时点相比有明显的升高，说明此两时点的应激没能被很好地抑制。针对这样的结果，应该可以考虑在插管与拔管前加深全身麻醉深度或者另外使用可以减轻应激的药物，如右美托咪定等，以避免过强应激。具体的用药方案有待进一步研究。

从两种麻醉方法对高龄全髋置换患者并发症的影响结果来看，全身麻醉组术后意识障碍及深静脉的发生率要高于腰-硬联合麻醉复合右美托咪定组，不同的麻醉方法术后意识障碍及深静脉的发生率也不同，其具体原因还需要进一步研究。

综合本研究结果，在高龄患者行全髋置换术时，腰-硬联合麻醉复合右美托咪定能有效维持围术期血流动力学的稳定，抑制患者术中血浆NE、E浓度升高，减少术后意识障碍及深静脉的发生率，如果患者没有椎管内麻醉禁忌证，与丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉相比是更优的麻醉方案。