来氟米特联合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎的临床观察

戴 晖，柴 荣，刘 谓

(1.新疆生产建设兵团第十三师红星医院肾内科，新疆 哈密 839000；2.河南省人民医院肾病风湿免疫科，河南 郑州 450003)

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫性疾病，狼疮性肾炎(Lupus nephritis，LN)是SLE最常见的临床表现。激素是治疗LN的主要药物之一，环磷酰胺联合糖皮质激素是治疗LN的经典方案[1]。环磷酰胺的不良反应较多，如脱发、恶心、呕吐、肝功能受损、骨髓抑制、出血性膀胱炎、致畸形、致肿瘤等，限制了其在临床中的应用，来氟米特作为一种免疫抑制剂，用于治疗类风湿关节炎，临床效果显著，耐受性好[2]。近年来，来氟米特用于SLE、LN的治疗，可以减少蛋白尿，降低SLEDAI评分，疗效明显[3-5]。本研究应用来氟米特联合糖皮质激素治疗LN患者，与环磷酰胺联合醋酸泼尼松治疗LN进行比较，观察来氟米特治疗LN的临床疗效和不良反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年3月～2017年6月在新疆生产建设兵团第十三师红星医院和河南省人民医院就诊的门诊和住院LN患者65例，诊断均符合1997年美国风湿病学会修订的分类标准[6]，其中男8例，女57例，汉族56例，维吾尔族9例，年龄18～60岁。纳入标准：①24小时尿蛋白定量≥1 g；②肾功能正常，肝功能正常。排除标准：①入选前3个月应用过环磷酰胺、来氟米特、霉酚酸酯、他克莫司等免疫抑制剂者；②合并神经系统病变、严重心肺病变、感染等患者；③肝功能异常者；④妊娠及哺乳期患者；⑤依从性差者。将65例患者随机分为观察组33例(其中维吾尔族5例)和对照组22例(其中维吾尔族4例)，两组患者在治疗前年龄、性别、民族、临床表现、血尿常规、肝肾功能、免疫学指标、补体水平、24 h尿蛋白定量、SLEDAI评分等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究同意。研究对象均签署知情同意书。

1.2方法：观察组给予来氟米特(福建汇天生物药业有限公司，国药准字H20050175，10 mg/片)治疗，来氟米特片20 mg/d口服，对照组给予环磷酰胺注射液(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32020857，0.2 g/支)治疗，1.0 g/次，1次/月，静脉滴注。两组患者均给予糖皮质激素醋酸泼尼松(天津药业集团有限公司，国药准字H41021039，5 mg/片)治疗，醋酸泼尼松初始剂量0.8 mg/(kg·d)，连用4周后，激素逐渐减量至5～10 mg/d剂量维持治疗。观察6个月。

1.3观察指标：①在治疗6个月后观察评定两组的临床疗效；②比较两组治疗前后24 h尿蛋白定量、补体C3水平、血清白蛋白、SLEDAI评分水平；③记录两组不良反应发生情况并进行比较。

1.4疗效判定[3]：①完全缓解：临床症状与体征消失，SLEDAI评分<5分， 或24 h尿蛋白定量<0.3 g；②部分缓解：临床症状与体征减轻，SLEDAI评分下降≥50%， 或24 h尿蛋白下降≥50%；③无效：临床症状与体征无明显好转，SLEDAI评分下降<50%，或24 h尿蛋白下降<50%。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组临床疗效比较：观察组完全缓解18例(其中维吾尔族3例)，部分缓解9例(其中维吾尔族1例)，无效6例(其中维吾尔族1例)，总有效率为81.82%(其中维吾尔族总有效率为80%)。对照组完全缓解17例(其中维吾尔族3例)，部分缓解8例，无效7例(其中维吾尔族1例)，总有效率为78.13%(其中维吾尔族总有效率为75%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.138，P=0.71)。见表1。

2.2两组治疗前后临床指标结果比较：两组治疗后血白蛋白、补体C3水平较治疗前升高(P<0.05)，24 h尿蛋白定量、SLEDAI评分均较治疗前降低(P<0.05)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组不良反应比较：观察组主要不良反应有恶心、呕吐(1例)、脱发(1例)、呼吸道感染(1例)、白细胞计数下降(2例)、转氨酶升高(3例)等；对照组主要不良反应有恶心、呕吐(4例)、腹泻(1例)、脱发(2例)、呼吸道感染(3例)、带状疱疹(1例)、白细胞计数下降(3例)、转氨酶升高(2例)等。观察组有8例(24.24%)发生不良反应，对照组有16例(50.00%)发生不良反应，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.628，P=0.031)。

表1两组临床疗效比较[例(%)]

组别例数完全缓解部分缓解无效有效观察组3318(54.55)9(27.27)6(18.18)27(81.82)①对照组3217(53.13)8(25.00)7(21.88)25(78.13)

注：与对照组比较，①P>0.05

观察指标观察组(n=33) 治疗前 治疗后 对照组(n=32) 治疗前 治疗后 补体C3(g/L) 0.45±0.12 0.91±0.23① 0.44±0.25 0.93±0.27①血清白蛋白(g/L)26.75±7.3240.78±5.36①27.13±6.5441.37±4.36①24尿蛋白(g)3.72±0.560.83±0.31①3.81±0.480.82±0.32①SLEDAI(分)19.42±6.615.98±2.26①19.89±5.335.63±3.12①

注：与同组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

治疗狼疮性肾炎的主要药物包括激素和免疫抑制剂，临床上常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、吗替麦考酚、硫唑嘌呤等[1，7]。但环磷酰胺骨髓抑制、感染、性腺抑制等不良反应较明显，吗替麦考酚格较昂贵，且部分治疗效果欠佳，限制了其在临床中的应用，而硫唑嘌呤主要用于LN维持期的治疗。来氟米特具有抗炎作用，是一种小分子量免疫抑制剂，其活性代谢产物可逆性抑制嘧啶从头合成途径的限速酶二氢乳酸脱氢酶，使淋巴细胞不能合成足量的嘧啶以满足DNA合成的需要，影响激活状态下的淋巴细胞增殖来发挥其免疫抑制作用[8]。来氟米特用于治疗类风湿关节炎、SLE效果明显[2-3]，国内外的研究结果显示，来氟米特治疗LN，可以减少蛋白尿，降低SLEDAI评分，具有较好的治疗效果和安全性[4，5，9]。

本研究应用来氟米特联合糖皮质激素醋酸泼尼松治疗LN，与环磷酰胺联合醋酸泼尼松治疗LN相比较，结果显示，在6个月后，来氟米特联合醋酸泼尼松组的总有效率(81.82%)与环磷酰胺联合醋酸泼尼松组的总有效率(78.13%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。临床指标血清白蛋白、补体C3水平、24小时尿蛋白定量、SLEDAI评分，观察组和对照组在治疗后均较治疗前明显改善(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示来氟米特联合糖皮质激素治疗LN与环磷酰胺联合醋酸泼尼松有相当的疗效。观察组中维吾尔族患者总有效率为80.00%，对照组中维吾尔族患者总有效率为75.00%，因例数较少，未进一步做分组比较讨论。来氟米特联合醋酸泼尼松组不良反应发生率(24.24%)低于环磷酰胺联合醋酸泼尼松组的不良反应发生率(50.00%)，两组间比较差异有统计学意义(χ2=4.628，P=0.031)。

来氟米特联合糖皮质激素醋酸泼尼松治疗LN效果明显，对临床指标、免疫学指标及疾病活动均有改善，且不良反应少。