综合吞咽训练对卒中后吞咽障碍的疗效观察

王秀坤，黄旭明，石艺华，张明星，单莎瑞

(广东药科大学附属第一医院， 广东 广州 510600)

临床上由于脑卒中引起的吞咽障碍十分常见。通过评估发现40%的患者都存在吞咽问题，严重者可导致营养不良、误吸、肺炎，甚至窒息死亡[1-2]。卒中后吞咽障碍不仅影响疾病的恢复，使患者的生活质量下降，而且加重家庭经济负担及照料者的负担。为使卒中后吞咽障碍患者早日恢复，经口进食，笔者近几年来采用综合吞咽训练治疗卒中后吞咽障碍，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年9月～2017年9月我科门诊及病区收治的符合入选标准的脑卒中并吞咽障碍患者56例为研究对象，脑卒中符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[3]，并经脑CT或MRI证实。随机分为综合吞咽训练组(治疗组n=28)和Vitalstim电刺激治疗组(对照组n=28)。治疗组男18例，女10例，年龄(65.25±4.48)岁，脑梗死16例，脑出血12例，病程(19.17±2.28)d；对照组男19例，女9例，年龄(65.42±4.73)岁，脑梗死17例，脑出血11例，病程(18.39±2.25)d。治疗前洼田评级治疗组Ⅴ级20例，Ⅳ级8例；对照组Ⅴ级18例，Ⅳ级10例。摄食-吞咽功能等级评定治疗组Ⅰ级22例，Ⅱ级6例；对照组Ⅰ级21例，Ⅱ级7例。治疗组和对照组性别、年龄、病情及病程、洼田评级、摄食-吞咽功能等级评定比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：①符合上述诊断标准者；②脑卒中后病程30 d以内，病情不再进展；③生命体征平稳；④无意识障碍，无严重认知障碍，听理解相对较好，能够配合；⑤经评估确认有吞咽障碍；⑥签署知情同意书。排除标准：①意识障碍，严重认知障碍；②听理解较差，不能配合的患者。

1.2方法：两组患者均接受常规药物治疗，治疗组予综合吞咽功能训练，对照组予VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗。

1.2.1治疗组：综合吞咽功能训练包括：①口腔感觉运动训练，予简易气脉冲感觉刺激、舌肌康复器训练、改良振动棒振动训练、舌压抗阻反馈训练、K点刺激、电动牙刷应用、吞咽训练配套工具，如口哨、不同直径吸管应用等。同时鼓励患者主动参与，训练唇部、上下颌、舌及软腭的运动。训练声带闭合，喉上抬。②Masake训练法，嘱患者将舌尖稍后的小部分舌体固定于上下牙齿之间或治疗师用纱布裹住舌尖拉出一小部分舌体，然后让患者作吞咽动作。③Shaker训练法，嘱患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，看自己的足趾，重复数次，看自己的脚趾抬头30次以上，肩部离开床面累计不应超过3次。④呼吸训练，患者坐姿端正，头保持正中位。采取辅助呼吸训练方法，口鼻呼吸分离训练，吸气-屏气-呼气训练，缩口呼吸训练，练习吹肥皂泡、吹哨子、吹乒乓球、纸巾，借助呼吸训练器训练等。练习腹式呼吸，训练有效咳嗽。歌唱练习，增强呼吸控制。⑤温度刺激训练， 冰棉签刺激或冰水漱口或冰冷的食团，冰鲜稠牛奶,冷热交替等。⑥呼吸道保护手法，主要应用声门上吞咽法，超声门上吞咽法，用力吞咽法和门德尔松吞咽法四种方法。⑦根据吞咽造影检查所见，选取合适的吞咽姿势。包括仰头吞咽，低头吞咽或头旋转，从仰头到点头吞咽，侧卧吞咽，空吞咽、多次吞咽，头转向患侧，左右转头吞咽等。⑧应用VitalStim吞咽障碍治疗仪进行电刺激治疗。30 min/次，2次/d，5 d/周。边刺激边让患者做吞咽动作。⑨应用运动想象疗法，鼓励患者做主观努力，引发吞咽相关肌肉的主动收缩。⑩对吞咽造影显示环咽肌开放不完全的患者予行导尿管球囊扩张术，一般连续扩张10～20次。针灸治疗,30 min/次，5次/周，持续4周。心理治疗、言语训练、构音训练。主要针对伴有焦虑、抑郁、失语症、构音障碍的患者。摄食训练时一般取坐位，头前屈、鼓励患者自己进食。治疗组按以上综合吞咽训练方法治疗，30 min/次，2次/d，5 d/周，持续4周。

1.2.2对照组：给予VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗。30 min/次，2次/d，5 d/周。连续治疗4周，边刺激边让患者做吞咽动作。

1.3疗效评定：两组患者分别予洼田饮水试验[4]及吞咽功能等级评定[5]。洼田饮水试验是临床较常用且简便的评估方法，主要通过饮水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度。患者坐位，喝下30 ml温开水。见表1、表2。

表1饮水试验分级及判断标准

分级判断Ⅰ级:可1次喝完,无噎呛正常:Ⅰ级,5 s内完成Ⅱ级:分2次以上喝完,无噎呛可疑:Ⅰ级,5 s以上完成;Ⅱ级Ⅲ级:能1次喝完,但有噎呛异常:Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级Ⅳ级:分2次以上喝完,且有噎呛Ⅴ级:常常呛住,难以全部喝完

1.3.1饮水试验疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ⅰ级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定Ⅲ级以上。

1.3.2摄食-吞咽功能疗效判定标准：显效：吞咽障碍缓解Ⅱ级，或接近正常；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高Ⅰ级；无效：治疗前后无变化。

1.4统计学方法：所有数据采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表2摄食-吞咽功能等级评定

分级判断Ⅰ级重度无法经口腔进食,完全辅助进食Ⅱ级中度经口腔和辅助混合进食Ⅲ级轻度完全口腔进食,需辅以代偿和适应等方法Ⅳ级正常完全口腔进食,无需代偿和适应等方法

2 结果

治疗后两组患者均有效，且治疗组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表3两组患者治疗后饮水试验评定比较[例(%)]

分组例数治愈有效无效总有效治疗组2818(64.3)6(21.4)4(14.3)24(85.7)①对照组284(14.3)12(42.9)12(42.9)16(57.2)合计5622(39.3)18(32.1)16(28.6)40(71.4)

注：与对照组比较，①P<0.05

表4两组患者治疗后摄食吞咽功能等级评定比较[例(%)]

分组例数显效有效无效总有效治疗组2816(57.2)9(32.1)3(10.7)25(89.3)①对照组286(21.4)11(39.3)11(39.3)17(60.7)合计5622(39.3)20(35.7)14(25.0)42(75.0)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

脑卒中后伴有的吞咽障碍，患者病情稳定即予以吞咽评估，如果经吞咽造影显示轻度、中度吞咽障碍，一般经基础吞咽训练及低频电刺激治疗两周到三周左右，即可拔出胃管，经口进食。部分仅有饮水呛咳的，可应用增稠剂调试过度。但对于重度吞咽障碍的患者，误吸风险较高，达到经口进食的时间要延长，一般基础吞咽训练及低频电刺激对重度患者治疗效果不显著，很长一段时间都无法经口进食，甚至长期留置胃管或胃造瘘。

目前临床上对脑干损伤所致环咽肌失迟缓，除基础吞咽训练及低频电刺激外，应用导尿管球囊扩张治疗环咽肌开放不全效果较好，大部分扩张10～20次可经口进食部分食物。

本研究探讨吞咽障碍的有效治疗方法的同时，也在探讨一种更节约时间、节省人力、降低成本的有效方法。对每个吞咽障碍患者达到安全经口进食是医护人员康复治疗的目的，但实践证明，其治疗方法很少局限于某个单一方面。某一种单一的训练方法虽然能缓解患者的临床病症,但见效慢，效果并不理想，而且远期疗效有限[6]。

脑卒中后吞咽障碍从口腔期、咽腔期、食管期都有可能存在障碍，需要综合方法结合训练达到治疗目的。常同时接受多种治疗，两种或两种以上治疗相互作用才可达到更佳的治疗效果，故本研究采取综合吞咽训练方法。应用口腔感觉运动技术，帮助改善口腔感觉和运动功能，强化口的运动，建立正常口运动模式，促使吞咽功能恢复[7]。电针灸治疗可以调气活血，祛痰开窍。通过强烈刺激外周感受器，促进受损神经系统功能的恢复[8]。有研究表明吞咽训练同时应用运动想象疗法联合治疗可明显改善吞咽功能[9]。脑出血后患者易产生不良心理情绪，不能很好地配合治疗、训练[10]。

本文的心理治疗明显改善患者的心理障碍，使患者能够解除忧虑，积极地配合治疗及训练，对吞咽障碍的恢复有明显的积极作用。VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗可以帮助维持吞咽相关肌肉的肌力，并通过增强肌力和提高速度而使喉提升功能从而改善吞咽功能。但单一的VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗效果不够理想[11-12]。本研究治疗组疗效明显优于对照组，也证实综合吞咽训练对卒中后吞咽障碍患者的积极作用。因此，卒中后吞咽障碍需要多种方法、多部门、多学科的合作，综合治疗。