奥马哈系统对高龄髋关节置换患者髋关节功能和生活质量的影响

龙 艳，严洁敏

(中山市中医院骨三科，广东 中山 528400)

人工髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是利用人工髋关节假体代替人体已发生病变的髋关节，是治疗老年性股骨颈骨折、髋骨关节炎、类风湿关节炎等疾病的最佳治疗方案，其目的是解除疼痛，恢复关节功能，提高患者生存质量[1]。当前，人工关节置换术对于受损关节的重建有着不可替代的作用[2]。但患者术后髋关节功能及生活质量是患者及其家属都所关注的问题，也是困扰他们的问题。

奥马哈系统(Omaha System)是经北美护理协会(ANA)认可的一个标准化护理语言体系，由美国奥马哈家访护士协会(Visiting Nurse Association of Omaha)在20世纪70年代研发[3]。随着系统的不断完善和成熟，现已被澳大利亚、英国、德国、瑞典、西班牙、日本、韩国等多个国家的护士采用[4]，并证明了它的可靠性、有效性和易用性。在我国，基于奥马哈系统的护理研究仍存在研究局限、科学严谨性不足的情况。研究场所主要集中在医院以外的地点，研究对象主要针对慢性疾病，尽管研究主题和研究对象由社区、家庭和慢性疾病患者不断扩展、延伸出更多新命题，但此类“新”研究数量仍然较少[5]。本研究尝试运用奥马哈系统解决高龄髋关节置换患者相关护理问题，以提高患者髋关节功能和生活质量，进一步指导临床护理实践，提高护理质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取中山市中医院关节专科2016年1月～2016年12月期间收治的高龄患者78例，符合诊断标准：股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死、髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎，并有髋关节置换术手术适应证；主要临床表现为髋关节疼痛、肿胀、活动受限。纳入标准：①年龄≥80岁；②本市居住，且接受髋关节置换术；③知情同意并签署知情同意书；④自愿参加本研究，并能坚持随访，配合调查者；⑤具有基本的沟通能力。排除标准：①患有严重心、脑、肺及肾等内科疾病；②认知功能障碍；③长期生活不能自理；④沟通明显障碍；⑤疑有肿瘤或确诊者。78例患者，术前合并内科疾病：慢性阻塞性肺病12例，高血压63例，冠心病11例，糖尿病60例。将其随机分为观察组和对照组各39例。对照组男11例，女28例；年龄80～97岁，平均(85.69±3.92)岁。观察组男8例，女31例；年龄80～97岁，平均(84.74±4.20)岁。入院后常规查心电图，双下肢血管B超及心脏B超的同时，对原有高血压、糖尿病以及冠心病等内科疾病，积极联系内科医师会诊并作相应治疗，将血糖控制在<10 mmol/l，血压控制在正常范围内再行手术治疗。术前常规静脉滴注抗生素一次，两组患者术前准备相同。所有置换手术均由同组医师完成，所有人工关节、材料及配套关节置换手术器械均为进口，均具有良好的生物相容性。手术时间50～80 min，平均68 min；手术切口8～15 cm，平均11 cm；术中出血量50～400 ml，平均200 ml；术后常规应用抗生素2～3 d，应用低分子肝素钙7 d，积极做好基础护理，防止并发症发生。两组上述各项基线资料均衡可比，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

1.2方法：对照组按照全髋关节置换术临床护理路径进行护理；观察组以奥马哈系统为理论框架，进行从入院至术前、手术至出院前、出院后3个月内分阶段进行连续性跟进。

1.2.1研究工具：奥马哈系统是一种简化了的护理程序运作系统，其主要内容包括问题分类系统、干预系统以及效果评价系统[6]。问题分类系统包括环境、社会心理、生理和健康相关行为4个领域；干预系统包括健康教育和指导咨询、治疗和程序、个案管理和监测四大干预方向；效果评价部分从患者的认知(K)、行为(B)及状况(s)3个方面对患者存在的问题及干预前后的效果采用Liken5分制评分法进行评分[7]。研究显示，中文版奥马哈系统内容效度CVI为0.850，信度Cronbach，α 系数为0.729[8]。

1.2.2具体实施过程：将拟行髋关节置换患者按入院、术后第1周、第1个月、第3个月分为四个阶段，每个阶段均采用奥马哈系统评估表进行健康问题评估。根据问题以奥马哈干预系统为指导实施针对性护理干预，并及时对问题进行评价。

患者入院即由研究小组资料收集员准确的收集患者的一般资料，包括姓名、年龄、性别、常住家庭地址、联系电话、备用联系人及电话，并对患者进行首次评估，住院期间采用面对面交谈的方式，于患者术后第1周、第1个月、第3个月分别给予不同方式的随访。出院后一周进行专科护理门诊随访，出院后1个月采用专科护理门诊随访或电话随访，出院后3个月进行电话随访或家庭访视。交谈中、门诊复查或随访时评价患者前一次问题的改善情况，并对当前存在的问题重新进行评估，了解患者康复情况。

制定康复计划：经过查阅文献、专家咨询、结合疾病特点，细化康复内容及相关注意事项，形成图文并茂、不分文化层次、全民能懂的《髋关节置换术患者居家康复指导手册》。

表1两组患者一般资料比较

组别例数性别[例(%)] 男 女 年龄(x±s,岁)学历[例(%)] 文盲及小学 初中 高中 大学及以上 居住地[例(%)] 农村 城市 观察组398(20.51)31(79.49)84.74±4.2036(92.32)1(2.56)1(2.56)1(2.56)14(35.90)25(64.10)对照组3911(28.21)28(71.79)85.69±3.9234(87.18)4(10.26)1(2.56)0(0)16(41.03)23(58.97)t/χ2值0.63-1.0312.860.22P值0.4290.3060.4140.642

1.3观察指标与评定标准

1.3.1髋关节功能用harris评分系统评价：该系统是评价髋关节功能的条件特异性评分，Harris评分的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面，满分100分，得分越高，髋关节功能越好。标准为优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分[9]。观察两组入院，术后1周、1个月、3个月Harris评分；Harris评分比较重视疼痛及关节功能的变化。

1.3.2患者生活质量用SF-36评分量表：SF-36简明健康状况调查量表(MOS 36-item short form health survey，SF-36)评分较完整地概括了生理、心理、社会功能以及主观感受等各方面的健康概念，是国际上普遍认可的生活质量测评工具[10]，本研究的SF-36评分参照李俊等[11]所描述的中国评分标准。量表计分方法：SF-36根据各个子项目的权重，得到分量表的初始积分，然后应用极差变换的方法将各个领域的初始分值转换为0～100范围内的标准分值，也就是S=(X-Min)×100/R。上式中，S为标准化分值，X为初始分值，Min为得分最小值，R为得分极差(得分最大值-得分最小值)。分值越高，则表明患者生活质量越佳[12]。对比两组患者术前及术后第1周、第1个月、第3个月生活质量的变化。

2 结果

2.1两组患者Harris评分对比：在入院及术后1周，两组患者的髋关节功能差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月和3个月时，观察组Harris评分均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2两组患者生活质量对比：比较两组入院及术后1周，生活质量差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后1个月和3个月时，观察组在社会功能、生理功能、情感职能、躯体疼痛、精神健康等方面SF-36评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别入院术后1周术后1个月术后3个月观察组(n=39)13.85±12.3549.31±9.2274.33±10.96①90±6.68①对照组(n=39)14.62±13.9346.74±12.1765.08±13.3980.38±12.34t值-0.2581.0493.3414.279P值0.7970.2980.0010.000

注：与对照组相比，①P<0.05

指标PF例数入院术后1周术后1个月术后3个月PF观察组3912.56±7.4235.9±4.1253.46±4.61①68.72±3.93①对照组3912.95±7.3235.9±3.9549.62±4.3561.54±10.89RP观察组3928.85±9.1433.33±11.9446.15±16.76①50.64±16.71①对照组3927.56±7.6832.69±11.6937.18±13.941.67±15.53BP观察组3933.08±6.1450.77±5.3263.85±7.11①71.03±5.52①对照组3933.85±6.7350±5.6259.23±7.3966.15±5.9GH观察组3910.26±3.97①20.38±3.5122.05±6.95①43.21±4.93对照组3914.87±4.2119.87±3.5328.03±5.4541.28±3.93VT观察组3914.23±4.9424.1±4.4229.74±3.0242.69±3.95①对照组3914.49±5.3621.92±5.4629.49±3.5938.21±4.51SF观察组3921.49±9.3144.51±7.2467.56±7.5571.79±8.67①对照组3918.64±10.2945.41±6.9364.18±7.8767.28±8.17RE观察组3964.21±22.2970.28±18.4475.44±16.5177.13±17.25对照组3965.05±23.0170.21±22.7570.23±21.4172.21±22.88MH观察组3931.28±4.6747.08±3.72①55.9±4.98①60.00±4.68①对照组3931.28±4.2945.33±3.9353.23±4.4256.51±4.87

注：与对照组相比，①P<0.05

3 讨论

随着我国髋关节置换水平的提高、社会老龄化人口的迅猛增长及医保普及等因素，高龄患者髋关节手术量越来越大。大部分患者手术的最终目的不只限于缓解疼痛及生理功能恢复，而是要求手术后能享受更高的生活质量。髋关节疾病群体多为高龄人群，高龄患者的文化程度和理解力相对比较低，护理难度也加大，再加上自身方面，其多合并有基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，术后易发生全身衰竭；并伴有严重骨质疏松、脏器功能衰退、新陈代谢慢，全身状况较差；手术后卧床后遗症和并发症较多，这些都增加了患者术后的风险性、术后恢复的困难性，进一步降低生活质量。

本研究中，奥马哈系统中的问题分类系统全方位的涵盖了患者术后环境、生理、心理、健康相关行为等各方面的情况，为护士能够准确评估患者存在的护理问题提供了可靠的工具，为护士及时实施护理干预、评价干预效果做出指引，减少了相关并发症的发生。另外，因高龄患者记忆力减退，通过参照奥马哈干预系统制定的《髋关节置换术患者居家康复指导手册》，从基础的功能锻炼，到患者的日常行为和活动，相关注意事项的提醒等几方面给予患者针对性指导，可以让其不断巩固疾病相关知识，提高了患者对健康相关行为的依丛性，促进了患者髋关节整体功能的恢复。

本研究结果显示：两组患者术后1周髋关节功能及生活质量差异无统计学意义(P>0.05)，而在住院后期及出院后差异有统计学意义(P<0.05)。个人认为其原因在于：术后早期，患者处于病重病情不稳定期，需要多卧床休息，会得到子女亲人的较多关注和医护人员的观察照顾。而随着治疗的进展，患者的日渐康复，高龄患者子女因生活压力大，往往忙于生活工作，对老人的照顾不周，或患者出院后经常独居或是聘请工人照顾，子女疏于对老人术后心理和生理上康复的关注；另外，加上我国医疗资源紧张的现状以及“重治疗、轻随访”的传统和社区护理发展的滞后，导致出院后的延续护理服务难以拓展和维持；而卫生管理部门对于延续护理操作的内容、操作流程、收费标准等均没有出台相关的政策，严重影响着医护人员开展延续护理服务的积极性，阻碍了延续护理的良性发展。患者出院后得不到医护人员提供的专业服务，导致相关知识的缺乏，而奥马哈系统在不断优化护理效果的同时，还实现了延续护理，为患者及家属提供了一套有效和低成本的健康服务，提高了患者的生存质量的同时，享受到全程、全面、多层次的优质护理服务。

综上所述，将奥马哈系统应用于高龄髋关节置换术患者的护理中，护士能够准确评估出患者存在的主要护理问题及规律，采取有针对性的护理措施，对患者生理、心理、社会等方面进行全方位关注。一方面，可显著提高高龄髋关节置换术患者的生活质量及髋关节功能，降低死亡率，帮助患者维持生命，减轻病痛，促进健康，提高患者及家属的满意度，在既减轻子女后代的负担、减轻社会的负担的同时，体现了护理人员的价值，满足了护理人员自我实现的需要。另一方面，这也正与如今大力弘扬的优质护理内涵和整体护理的要求相吻合，为护士给患者提供全程优质的整体护理服务提供了可靠的依据。

4 局限与展望

此研究为奥马哈系统有效应用于高龄髋关节置换术患者的护理中提供充分的理论支持，为今后所有髋关节置换患者的常规护理提供了一种新的思路；并为日后推广至其他疾病个案管理护理中提供有效的数据支持。但该系统仅涵盖一般的健康问题，疾病特异性不强。另外，该系统是依据国外状况研制而成，在我国推广使用较晚，不一定完全适合我国的国情。下一步目标是将问题分类表针对该疾病的特点，充分考虑人文、社会环境因素，进行调式与改良后再应用于临床，在实践中检验并不断完善，以使其更加具体、科学和适用，更好地服务于其他患者。