胎儿镜下头皮活检术对诊断胎儿白化病的应用价值

潘颜 陈功立 马永毅 徐刚 姚宏 梁志清

(陆军军医大学(第三军医大学)附属西南医院 妇产科，重庆 400038)

白化病是黑色素或黑色素小体合成与转运障碍导致皮肤、毛发和眼睛色素部分或完全缺乏的一组遗传性疾病。鉴于该病危害性大且无法治愈，患者家庭再生育时往往选择产前诊断进行预防[1]。目前产前诊断胎儿白化病的方式有两种：基因诊断及胎儿镜检查。基因诊断胎儿白化病可在妊娠早期进行,通过绒毛活检或羊水穿刺获取胎儿DNA，其准确性高且创伤小，不受孕周及白化病类型的限制，可作为首选的产前诊断方法，但基因诊断也有局限性，如果检测不到先证者致病性突变基因或仅检测到1个突变的等位基因，无法实施产前基因诊断。另外，白化病涉及多个基因座，由于多个突变基因的相互作用，胎儿的突变基因型与将来的临床表型是否符合，需要积累更多的资料阐明。对于先证者已死亡或基因检查失败的孕妇可补充行胎儿镜检查[2]，胎儿镜检查则是根据中国人种族黑发的特征，在胎儿镜下直接观察胎儿头发颜色，直观诊断胎儿是否患有白化病，具有快速，准确，安全等特点，有较高的临床诊断价值。但因胎儿镜诊断白化病受主观因素影响较大，既往常于胎儿镜下钳取少量胎儿头发及头皮活组织行头发或皮肤毛囊活检电镜诊断，以期提高检查准确性。此研究目的为明确胎儿镜下胎儿头皮活检术诊断胎儿白化病的应用价值。本研究比较了胎儿镜直接检查与胎儿镜检查联合胎儿头皮活检在白化病产前诊断中的准确率和并发症差异，以探讨胎儿镜下胎儿头皮活检对于诊断胎儿白化病的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月至2016年1月在西南医院产前诊断中心就诊的45例胎儿白化病高风险的孕妇。其中28例孕妇曾生育白化病患儿，11例孕妇本人或丈夫为白化病患者，6例夫妻中一方近亲为白化病患者。所有孕妇入院前血常规及肝功能检查结果正常，予收入院并择期行胎儿镜检查，根据手术方式不同分为2组，组1(29例)：行胎儿镜检查术+胎儿头皮活检术，本组孕妇平均年龄(30.41±5.02)岁，平均孕(24.99±2.00)周；组2(16例)：仅行胎儿镜检查术，本组孕妇平均年龄(30.00±4.50)岁，平均孕(24.98±1.53)周。两组基本资料对比无统计学差异。详见表1。

1.2 诊断方法

1.2.1 胎儿镜检查直接诊断 孕妇腹部皮肤消毒后，局部皮肤浸润麻醉，B超下明确胎盘位置及胎儿体位，在B超定位下，尽量避开胎盘，取接近胎儿头部为穿刺点，在腹部皮肤造一直径1mm小口，穿刺套管针经过腹壁进入羊膜腔，见羊水溢出立即置入胎儿镜(型号Olympus，直径1mm，长度160mm)。术中采用37℃生理盐水做羊水交换液，避免羊水血染，保持视野清晰明朗，保留胎儿镜录像。在B超引导下寻找胎儿头部，观察胎儿头发颜色，如为黑色诊断为无白化病；如为白色诊断为白化病；如为黄色或棕色，则需结合先证者头发颜色和胎儿镜录像，综合考虑白化病可能性。检查完毕后，取出胎儿镜，住院观察2～3天，如有宫缩情况则保胎治疗，住院期间完善胎儿系统超声检查，出院后随诊至妊娠结束。

1.2.2 胎儿镜检查联合头皮活检诊断 胎儿镜检查方法同胎儿镜直接诊断，在B超引导下寻找胎儿头部，观察胎儿头发颜色，检查后并于胎儿镜下钳取少量胎儿头皮行活检电镜诊断[3]。如头发为黑色，或电镜下可见晚期(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小体，可以诊断无白化病；如为白色，且电镜下未见(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小体诊断为白化病；如为黄棕色，电镜下可见晚期(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小体，可以诊断无白化病，若电镜下未见(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小体可考虑白化病。术后处理同上。

1.3 数据统计 采用统计学软件SPSS22进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

表1 两组研究对象一般资料

2 结果

2.1两组高危孕妇检查结果

2.1.1 胎儿镜检查组 胎儿镜操作均成功，手术时间10～40分钟。检出白头发6例，黑头发9例，棕色头发1例，对于棕色头发病例建议行白化病基因检查，孕妇及家属拒绝白化病基因检查，根据术中录像，对照先证者头发颜色，反复观察胎儿头发及体毛颜色，最终诊断胎儿白化病6例。

2.1.2 胎儿镜+胎儿头发活检组 胎儿镜操作与活检取材均成功，手术操作时间15～60分钟。白色头发1例，黄色头发3例，棕色头发1例，黑头发24例；对于黄色及棕色头发病例建议行白化病基因检查，孕妇及家属拒绝基因检查。联合胎儿头皮活检术，其中1例淡黄色头发胎儿电镜下未见明显晚期黑色素小体，高度怀疑白化病，诊断白化病2例。

2.2 两组术后妊娠结局比较

2.2.1 胎儿镜检查组 诊断为白化病儿的6例孕妇行中孕引产终止妊娠，分娩后证实胎儿为白化病6例，其余10例分娩后均无白化病表现，其中流产1例。9例孕妇分娩正常胎儿。白化病胎儿患病率为6/16(30.7%)。诊断白化病正确率为100%。

2.2.2 胎儿镜+胎儿头发活检组 诊断为白化病儿的孕妇行中孕引产终止妊娠，分娩后证实胎儿为白化病；高度怀疑胎儿白化病的孕妇拒绝基因诊断，直接引产，引产后证实为白化病儿；分娩后证实胎儿白化病2例，余27例分娩后均无白化病表现，其中1例于孕7月发生不明原因死胎，另1例于术后3天启动宫缩流产，其余25例均得到正常胎儿。白化病胎儿患病率为2/29(6.89%)。诊断白化病正确率为100%。

两组分娩后结果对比，两组对于检出胎儿白化病正确率均为100%，检查准确性无差异。两组对于术后并发症也无明显统计学差异(P>0.05)，详见表2，但组1(胎儿镜检查术+胎儿头发活检术)耗时更长，对胎儿损伤更大。

表2 两组术后并发症比较

3 讨论

3.1 白化病是一种由于酪氨酸酶缺乏引起的遗传病，根据涉及的不同基因类型，白化病可以分为非综合征型和综合征型，非综合征型包括眼皮肤白化病Ⅰ～Ⅳ型(OCA1～4型)和眼白化病型(OA型)。临床上以非综合征型白化病常见，占90%以上，其中又以眼皮肤白化病最常见。目前检查白化病方式为：①进行产前基因诊断；②应用胎儿镜进行检查。对于基因检查有困难的高危孕妇，鉴于中国人种族黑发的特征，且OCA1和OCA2较为常见，可于孕22～26周行胎儿镜检查，直接观察胎儿头发颜色，明确胎儿有无白化病。在胎儿镜下，OCA2及OCA4型白化病胎儿头发可能是黄色或棕黄色，与正常胎儿头发颜色存在一定重叠，判断是否为患儿较困难[4]，既往常于胎儿镜下钳取少量胎儿头发及头皮活组织行毛囊活检电镜诊断，以期提高检查准确性。但该方法为有创操作，手术时间延长，存在损伤胎儿及感染风险，术中取胎儿头发时常伴随头皮损伤出血，甚至有文献报道[5]胎儿出生后可见头皮缺损的情况。且诊断限于酪氨酸酶活性阴性的白化病，胎儿头发或皮肤毛囊活检电镜诊断仅能对一半左右的白化病做出产前诊断。

3.2 此项结果说明，胎儿镜检查联合头皮活检术较单纯应用胎儿镜检查对白化病诊断正确率及并发症无统计学差异，胎儿头皮活检术并不能显著提高胎儿白化病诊断正确率。但从研究中可看出胎儿镜检查联合胎儿头皮活检术耗时更长，对胎儿损伤更大。因样本量较少，目前仍需积累该手术在诊断胎儿白化病应用的相关经验。

综上所述，对于诊断胎儿白化病，胎儿镜检查联合胎儿头皮活检术并不比单纯胎儿镜检查术更加优越，在进行胎儿镜检查白化病手术时，我们的选择将更加自由，可以选择更为安全、有效的手术方式。

参考文献

[1] 袁萍，李卓，夏涛，等.中国白化病群体调查研究25年-回顾与展望[J].中国优生与遗传杂志，2006,14(4):612.

[2] 吴玉珍，孙念怙，王凤云.应用胎儿镜诊断胎儿白化病14例报告[J].中华妇产科杂志，1998,33(8):482-484.

[3] Benzie BJ, Doran TA. The fetoscope: a new clinical tool for prenatal genetic diagnosis[J]. Am J Obstet Gynecol, 1975, 121: 460-462.

[4] 龙燕，刘俊涛.白化病产前诊断的研究进展[J].实用妇产科杂志，2009,12(25):705-706.

[5] Falik-Borenstein TC, Holmes SA, Borochowitz Z, et al. DNA-based carrier detection and prenatal diagnosis of tyrosinase-negative oculocutanceous albinism(OCAIA)[J]. Prenat Diagn,1995,(514):345-359.