2016年安徽省铜陵地区细菌耐药性监测

林 建 ， 宋有良 ， 胡晓春 ， 沈智勇 ， 潘晓龙 ， 周东升 ， 黄 丽 ， 钱泽平 ， 刘三保 ，陈自武， 朱向阳

细菌对抗菌药物的耐药状况日益严峻。不同地区、不同医院的抗菌药物使用强度及医院感染控制力度不一，细菌耐药性存在差异。连续性耐药监测可及时发现耐药细菌流行趋势，及时掌握细菌耐药性变迁，对于合理规范使用抗菌药物具有重要意义。现将安徽省铜陵地区2016年细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集安徽省铜陵市人民医院、铜陵市立医院、铜陵市第二人民医院、铜陵市第四人民医院、铜陵县人民医院及铜陵市中医院6所医院，其中三级医院4所，二级医院2所，2016年1－12月所有临床分离细菌3 680株（剔除同一患者相同部位重复菌株），常规方法鉴定后，统一作药敏试验。

1.1.2 抗菌药物纸片 青霉素、苯唑西林、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、甲氧苄啶-磺胺甲唑、万古霉素、替考拉宁、替加环素和氨曲南等为英国OXOID公司产品；头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮、庆大霉素、高浓度的庆大霉素（120 μg）、呋喃妥因、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、克林霉素、四环素、利福平、磷霉素和米诺环素等为北京天坛药物生物技术开发公司产品。

1.1.3 培养基和E试验条 药敏培养基以及万古霉素和替考拉宁E试验条为法国生物梅里埃公司商 品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用纸片扩散法（K-B法）进行药物敏感试验，药敏结果依据2016年版CLSI推荐的标准判断[1]。药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2.2 产超广谱β内酰胺酶（ESBL）及甲氧西林耐药的葡萄球菌菌株检测 按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增效试验确认产ESBL菌株[1]。用头孢西丁测定甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA或MRCNS）。

1.2.3 耐万古霉素肠球菌检测 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值 。

1.2.4 特殊耐药菌株定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）为对美罗培南或亚胺培南中任一种药物耐药的肠杆菌科细菌。

1.2.5 数据处理 数据采用WHONET 5.6软件分析处理。

2 结果

2.1 细菌及其分布

共收集非重复临床分离菌3 680株，其中革兰阴性菌2 675株（72.7%），革兰阳性菌1 005株（27.3%）。临床分离菌株的主要标本来源为呼吸道（1 251株）、尿液（883株）、伤口脓液（626株）及血液（405株），分别占34.0%、24.0%、17.0%和11.0%。在呼吸道标本中列前4位的细菌是鲍曼不动杆菌（26.0%）、肺炎克雷伯菌（19.0%）、铜绿假单胞菌（18.0%）和金葡菌（7.0%）。伤口脓液中列前4位的细菌是大肠埃希菌（23.0%）、金葡菌（16.0%）、肺炎克雷伯菌（9.0%）和铜绿假单胞菌（9.0%）。尿液中列前4位的细菌为大肠埃希菌（46.0%）、肺炎克雷伯菌（8.0%）、粪肠球菌（8.0%）和屎肠球菌（7.0%）。血液中列前4位的细菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌（35.0%）、大肠埃希菌（18.0%）、金葡菌（8.0%）和肺炎克雷伯菌（6.0%）。主要菌种分布见表1。

2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌属 金葡菌中MRSA的检出率30.8%（89/289），凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率67.8%（244/360），MRSA对各类测试抗菌药物的耐药率较MSSA显著为高。MRSA菌株对β内酰胺类抗生素耐药率达100%，对庆大霉素、氟喹诺酮类抗菌药物和红霉素的耐药率较高（≥50.0%），而对呋喃妥因的耐药率仅为1.4%。MSSA除对青霉素、氨苄西林和红霉素的耐药率高外，对其他抗菌药物的耐药率均较低。MRCNS对测试抗菌药物的耐药率较MSCNS亦显著为高。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株。见表2。

表1 临床分离菌菌种分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

表2 葡萄球菌属对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 240株肠球菌中，粪肠球菌占60.8%（146/240），屎肠球菌占35.8%（86/240），其他肠球菌占3.4%（8/240）。除四环素外，粪肠球菌对测试抗菌药物的耐药率均较屎肠球菌低，屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、红霉素、左氧氟沙星和利福平的耐药率均≥76.2%，粪肠球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率分别为9.1%和4.3%。未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌。肠球菌对抗菌药物的耐药情况见表3。

2.2.3 链球菌属 86株链球菌属中，草绿色链球菌47株（54.7%），β溶血链球菌29株（33.7%），肺炎链球菌10株（11.6%）。草绿色链球菌对青霉素敏感率为85.2%，对左氧氟沙星、克林霉素、红霉素和四环素敏感率分别为82.6%、68.3%、59.5%和68.8%；β溶血链球菌和肺炎链球菌均对青霉素100%敏感，对左氧氟沙星敏感率在90.6%以上，对红霉素和克林霉素敏感率在30%左右。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的链球菌。

表3 肠球菌属对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1 肠杆菌科细菌 除肺炎克雷伯菌和沙雷菌属外，其他肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南和美罗培南）呈高度敏感，所有肠杆菌科细菌对替加环素均高度敏感。共分离出耐碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南）肺炎克雷伯菌113株，沙雷菌属21株，肠杆菌属细菌17株，大肠埃希菌8株。耐药菌株的科室分布主要集中在ICU（30.5%）、神经外科（21.0%）、呼吸内科（13.3%）及老年病学科（8.6%）等14个科室，88.8%病例年龄超过40岁，男性患者占73.8%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为25.0%和29.2%，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对替加环素、阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率分别为96.8%、17.0%和13.4%。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌均表现为多重耐药或广泛耐药。沙雷菌属对亚胺培南和美罗培南耐药率较高，分别达45.5%和50.0%。肠杆菌科细菌除肺炎克雷伯菌和沙雷菌属外对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶和头孢西丁均较敏感。见表4、表5。

表4 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to commonly used antimicrobial agents（%）

表4 （续）Table 4（continued）（%）

表5 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3.2 肠杆菌科细菌中产ESBL株 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBL株分别占46.5%（367/790）、27.3%（120/439）和20.5%（15/73）。产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率显著高于非产ESBL肺炎克雷伯菌，而产ESBL大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率与非产ESBL菌株间无明显差异。产ESBL奇异变形杆菌对喹诺酮类耐药率达86.7%，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别高达20.0%和23.1%。见表6。

表6 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌产与非产ESBL株对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of ESBLs-producers and ESBLs-non-producers to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3.3 不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为64.7%和6.8%。铜绿假单胞菌对阿米卡星和头孢吡肟的耐药率均较低，分别为3.0%和3.6%（较往年下降）。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素的耐药率分别为3.1%、1.6%和0。见表7。

3 讨论

2016年铜陵地区6所医院共收集临床分离非重复细菌3 680株，较2014年的4 385株减少16.1%[2]。其中，排名前5位的细菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌较前减少。所有菌株中，革兰阴性菌检出率占72.7%，革兰阳性菌占27.3%，与本地区及CHINET监测网往年监测结果类似[2-3]。革兰阴性菌中，排名前5位细菌与2013年监测结果相近。肺炎克雷伯菌检出数（439株），已由2014年的第1位下降至2016年的第2位，考虑与本地区2016年度多重耐药及广泛耐药肺炎克雷伯菌减少有关。大肠埃希菌（790株）列第1位，鲍曼不动杆菌（427株）和铜绿假单胞菌（367株）分列第3和第4位。革兰阳性菌中，以凝固酶阴性葡萄球菌（360株）为主，自2011年以来，分离数首次超过金葡菌（289株），二者占革兰阳性菌的64.6%。所有分离菌株的主要标本来源结构与往年相比无显著变化，仍以呼吸道标本所占比例最高，达34.0%，随后依次为伤口脓液、尿液及血 液。

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

本次监测结果显示，MRSA和MRCNS在各自菌种中的检出率分别为30.8%和67.8%，MRSA的检出率低于本地区2010年以来各年度检出率 。MRCNS检出率与2014年（65.6%）[2]相比基本持平，低于CHINET 2014年（83.0%）[4]及2016年（77.6%）[5]的监测结果。本地区仍未发现葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁耐药菌株。240株肠球菌中，粪肠球菌（146株）检出率高于屎肠球菌（86株），屎肠球菌对氨苄西林的耐药率（94.2%）明显高于粪肠球菌（4.3%），二者对万古霉素和替考拉宁无耐药。

铜陵地区本年度产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别占各自菌的46.5%和27.3%。肺炎克雷伯菌检出率较2014年的54.3%下降，大肠埃希菌检出率无明显变化。产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为40.0%和45.3%，较2014年的64.6%和63.1%有所下降[4]，但高于本年度非产ESBL肺炎克雷伯菌的21.2%和25.0%；而非产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率较2014年上升。产ESBL大肠埃希菌对头孢他啶耐药率为49.4%，高于2014年的38.3%[4]，但低于2013年的53.6%[6]，对氨曲南的耐药率达到72.5%，对哌拉西林、头孢曲松和头孢噻肟的耐药率超过98.6%，故不推荐这些药物作为本地区临床大肠埃希菌感染的经验用药，而推荐敏感率仍较高的含酶抑制剂的复方制剂如哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦。本次监测结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率在产和非产ESBL菌株间无明显差异，与既往监测结果不同，提示本地区大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药机制有待于进一步研究。本地区既往未检出产ESBL奇异变形杆菌，本年度首次检出产ESBL奇异变形杆菌（15株），占检出的奇异变形杆菌的20.5%（15/73）；产ESBL菌株对哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南敏感率均达100%，对阿米卡星和头孢西丁敏感率均超过86.7%，对喹诺酮类耐药率较高（86.7%），对亚胺培南和美罗培南耐药率分别高达20.0%和23.1%，均显著高于CHINET 2005－2014年变形杆菌属耐药监测结果[7]，考虑与临床分离菌株数量偏少有关，但其耐药机制及临床感染特点有待进一步研究。本次分离沙雷菌属共44株，其中黏质沙雷菌38株（86.4%）；所有菌株主要分离于呼吸道标本，ICU分布为主，该菌对碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南的耐药率分别达45.5%和50.0%，高于本地区及CHINET以往监测数据，对亚胺培南耐药率低于郭普等[8]报道的57.2%，其耐药机制复杂，既往报道主要与产碳青霉烯酶KPC-2、EBC和MOX等可能有关[9]。对黏质沙雷菌抗菌活性较好的药物依次为阿米卡星、喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲唑，提示可作为临床治疗药物选择。

本次结果显示，除肺炎克雷伯菌和沙雷菌属外，其余肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感。继2012年本地区首次发现碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，其检出率逐年升高后呈下降趋势，以对美罗培南耐药为例，耐药率由2012年的1.9%[10]（8/416）升至2014年的35.2%（289/822）[2]，而2016年下降为29.2%，考虑与我院综合ICU投入使用及临床碳青霉烯类抗生素应用规范化有关。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌院内流行有减缓趋势，提示医院感染控制仍需继续加大力度。分析碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌药敏结果，发现对替加环素、阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率分别为96.8%、17.0%和13.4%，而对其他常用抗菌药物的敏感率均低于10%，故针对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，可根据药敏结果或经验性予以替加环素联合阿米卡星和左氧氟沙星中的一种或两种抗菌药物治疗。

不发酵糖革兰阴性杆菌中以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，2016年共收集鲍曼不动杆菌427株，在不发酵糖革兰阴性杆菌中检出率较2014年升至第1位，铜绿假单胞菌则下降至第2位。监测结果显示鲍曼不动杆菌对米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐药率分别为6.8%、64.7%和64.4%，其中，对米诺环素耐药率较2014年下降，而对头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐药率上升，鲍曼不动杆菌对包括第三、四代头孢菌素，亚胺培南及美罗培南等在内的其他常用抗菌药物的耐药率均超过72.8%，对喹诺酮类耐药率（41.0%）较2014年（66.8%）下降。历年来本地区铜绿假单胞菌耐药性较为稳定，本次监测数据较前有所下降，对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦和喹诺酮类敏感率均较高，尤其对阿米卡星敏感率达95.6%，本地区针对铜绿假单胞菌感染可据药敏结果或经验性予以以上抗菌药物单药或联合治疗。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦和左氧氟沙星耐药率均较低，其中对米诺环素的耐药率为0，但对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率较2014年有上升（34.9%）[2]。

综上，本地区2016年细菌耐药性监测结果显示碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率较前有下降趋势，但首次检出产ESBL奇异变形杆菌以及沙雷菌属对碳青霉烯类耐药率显著提高，为本地区临床治疗和医院感染管理所面临的又一新的难题，应引起临床医师的高度关注。