听神经瘤切除术中使用神经监测护理对面神经功能远期影响

徐 静 王晓辉 胡亚平

河南科技大学第一附属医院手术室，河南 洛阳 471003

流行病学研究显示，听神经瘤10%为颅内肿瘤，80%为桥小脑角区肿瘤，目前认为肿瘤的大小是影响预后的主要因素之一，体积较大的肿瘤往往会造成面神经的牵拉及压缩，同时蛛网膜可能受到破坏，使肿瘤自脑干的分离更加困难[1-5]。手术的主要目的为最大程度地切除肿瘤并保留面神经功能，但体积较大肿瘤术后常出现面部功能障碍的并发症，因此目前大部分学者认为术中神经生理的监测和规范化的护理是有必要的，并且有研究报道术中的神经监测护理能够改善患者术后的面神经功能，其改善与否决定患者是否需要进一步行舌下-面神经吻合治疗，因此对远期面神经恢复的预测是很有必要的[6-8]。目前有EMG、刺激阈值、面神经根振幅等多个神经电生理参数用于预测面神经功能，但尚无统一的临床实践标准[9-10]。因此本研究旨在探究对于体积较大的听神经瘤(Ⅳ期)，术后面神经近远端刺激的振幅及延迟时间等参数与患者面神经远期预后的相关影响，以对临床的诊治有所指导和借鉴意义。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013-01—2015-06河南科技大学第一附属医院并明确诊断为前庭神经鞘瘤18例患者的临床资料，均行手术切除治疗。所有患者的术中神经电生理监测数据完整，通过Koos分级为Ⅳ级(此分级的听神经瘤侵犯脑干及脑神经)，数据不完整或分级不符合要求的则予以排除。

1.2手术及神经监测护理所有患者由同一手术团队完成，采用乙状窦后枕下入路，患者取半坐位，使用丙泊酚和瑞芬太尼诱导及维持麻醉。术中使用Xltek Protektor IOM 32系统进行面神经监测，整个手术中使用连续的自发性肌电图，视觉及听觉上监测面部肌肉的反应，其中 A串模式被用作面部神经损伤的标记；单极探针(长度100 mm，尖端直径0.75 mm)用于EMG的触发刺激，术中用于辅助识别面神经，术后在神经根出口区(在肿瘤附近)和在内部耳道(在肿瘤远端)的脑干附近施加刺激；以2 Hz的频率，0.2 ms的脉冲持续时间和0.5 mA的电流进行数秒的恒定电流刺激，获得最高值作为面神经的功能参数；通过眼轮匝肌、口轮匝肌的皮下接收器双通道监测近端及远端刺激的振幅与延迟时间。术中神经检测的设备与线路较为繁琐，除术前对整个监护过程及方法有充分的认识外，术中护理过程中设备线路的安置做到井然有序，同时时刻关注信号的变化及时提醒术者。

1.3数据采集数据的采集内容：年龄、性别、肿瘤位置、Koos分级、手术日期及持续时间、手术入路、术前症状、肿瘤切除的彻底程度、解剖学面部损害及舌下-面神经吻合手术史、术中完整的神经生理监测数据、术后症状等。术后12个月获得患者HB评分结果，面神经功能分为优良(HB Ⅰ/Ⅱ)或较差(HB Ⅲ～Ⅳ)，若患者已接受舌下-面神经吻合术，则归为预后不良组。

1.4统计学分析使用SPSS 22.0软件进行数据的统计与分析，数据记录为均数标准差的形式，连续变量获得最大值与最小值，单因素方差分析用于比较HB评分及相关预测因子参数；受试者工作特征曲线(ROC)获得截止值并分析相应的灵敏度和特异性；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例患者，男12例，女6例；年龄(47±8.6)岁；手术时间(238±34.2)min；肿瘤位于左侧7例，右侧11例；术后12个月Koos分级Ⅰ～Ⅱ 级为8例，Ⅲ～Ⅳ级为 10例；术前主要症状：听力功能障碍13例，耳鸣5例，小脑体征4例，接受舌下-面神经吻合术1例。较为少见的临床表现为单侧面神经麻痹、头痛、三叉神经痛、呕吐等。HB评分显示面神经功能预后良好8例(44.4%)，而Ⅲ～Ⅳ级面神经发病率术后12个月为55.6%(10/18)，最后一次随访的面神经发病率为53.3%(8/15)，发病率稍高于目前文献中已有部分报道，可能与选择Ⅳ级的肿瘤患者及彻底切除肿瘤的手术方式相关。

对于远端振幅及远端延迟时间，面神经功能预后良好与不佳的患者之间差异无统计学意义(P值分别为0.856、0.092)。面神经反应的近端幅度平均为405 μV，预后良好组与预后不佳组的平均值分别为522 μV、319 μV，差异具有统计学意义(P=0.038)；确定面神经恢复良好的临界值为417 μV，相应的灵敏度为71%，特异性为69%。平均近端延迟时间为7.16 ms，单因素方差分析显示预后良好与预后不佳组之间存在显著性差异，分别为6.83 ms与7.81 ms(P=0.041)；预后良好组值偏低，未获得具有显著意义的临界值。见表1。平均近远端振幅比预后良好组(0.58)显著高于预后不佳组(0.33)(P=0.003 9)；ROC曲线分析用于确定相应的临界值为0.45时能够提示患者的预后不佳，灵敏度和特异性分别为72%、81%(P=0.013)；为提高特异性，将比值下调至0.21后经评价差异具有统计学意义(P=0.019)，特异性为100%，灵敏度为45%。见表2。

3 讨论

神经电生理监测目前广泛应用于听神经瘤切除术中，能够早期识别面神经，反映神经的走向以避免对其损害以保留其功能，但是神经监测护理对于远期面神经功能的预测影响目前尚无定论[10-13]。诸多文献曾提出了不同的预测参数，包括术后即刻面神经功能、肿瘤的大小、阈值刺激、近端振幅及近远端振幅比等[14-19]。术后即刻的面神经检测对远期的面神经功能有一定的预测作用，但可靠性欠佳；CHANG等[20-23]研究A串活动对面神经预后的评估影响证实超过10 s则预后较差，低于0.5 s则预后良好；本研究中我们主要评价的因子为刺激后的延迟时间和振幅，通过观察分析结果同样显示A串活动较长的患者术后的面神经恢复较差。KIM等[24-27]对低近端振幅值与面神经功能之间的关系展开研究，结果显示，不同患者之间的近端刺激振幅值个体之间的差异明显，并且存在操作者依赖性，与电极的位置及刺激肌肉的体积相关，因此并非理想的预测参数。我们研究中近端振幅低于417 μV与面神经预后差相关，但相应的灵敏度(71%)及特异性(69%)并不理想。NISSON等[28-30]首先提出近端与远端面部的振幅比值可作为相应的预测因子，之后不同的研究进一步证实了此参数的重要意义，并提出了不同的临界值。研究结果显示，若振幅比值低于0.21，则应积极采取预防措施以改善面部功能，若高于0.21则提示医生可以暂时观察，远期面神经的改善几率较高。本研究中预后较差研究对象的此参数值略高于预后良好的患者人群，由于数据的记录是在肿瘤切除后即刻进行的，因此髓磷脂变性造成的影响很小，所产生的差异主要来自于肿瘤本身[31-35]。需要进一步深入研究以对此参数的临床应用价值加以证实，并确定相应的临界值。

表1 神经生理数据及HB评分Table 1 Neurophysiological data and HB score

表2 面神经预后良好与不佳组近端振幅及近远端振幅比值Table 2 The ratio of proximal amplitude and proximal distal amplitude between the groups with good prognosis and poor prognosis of facial nerve

对于体积巨大的听神经瘤，由于瘤体的长期作用患者往往承受更大的面部功能障碍，需要术后早期进行干预以改善其预后，包括舌下面神经吻合术及血管活性药物的使用、物理及心理治疗等[36-39]，预测因子可辅助并指导临床医师治疗方案的制定，但目前尚无广泛认可并具有满意灵敏度与特异性的因子存在[40-45]，我们认为可采用多个预测因子的联合评估，但仍需要进一步给予验证。术中高效、有序的护理对于提高神经监测的准确性至关重要，要求护理人员熟练掌握电生理监测的相关知识，协助检查安放电极位置有无病损并进行局部消毒，对术中的导线能够妥善固定，当出现干扰波或电极脱落等情况能够及时发现并处理，以确保神经电生理监测的顺利有效进行[46-49]。本研究我们初步证实对于Koos Ⅳ级听神经瘤，手术切除后较高的近端振幅值及近远端振幅比值与患者远期的良好预后相关，同时预后良好与较低的延迟值亦可能存在一定的关联。