手部自制克氏针—橡皮筋可活动型外固定牵引架治疗近节指间关节骨折脱位的疗效评价

詹金昌 林跃 吴太东 宁思 邵朝阳

【摘要】 目的：觀察并评价手部自制克氏针-橡皮筋可活动型外固定牵引架在近节指间关节骨折脱位中的治疗作用。方法：选择2015年1月-2016年1月在本院治疗的近节指间关节骨折脱位患者60例，均采用手部自制克氏针-橡皮筋可活动型外固定牵引架治疗。比较所有患者手术前后Michigan手功能问卷表（MHQ）评分、患侧握力占健侧比及关节活动度的差异，并进行术后随访，观察所有患者的骨折愈合情况、并发症情况及手部运动功能恢复情况。结果：对60例患者进行平均（16.84±5.25）个月的随访，术后平均（6.43±1.38）周所有患者均拆除了外固定支架，并经X线复查显示，所有骨折均呈骨性愈合，指间关节无侧偏及分离，平均愈合时间为（12.47±3.21）周，且复位满意，未见骨性不愈合及针道感染等并发症发生。术后TAM疗效，其中优31例，良18例，可8例，差3例，优良率为81.67%。术后，患者的平均MHQ评分、患侧握力占健侧比及关节活动度均明显优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：手部自制克氏针-橡皮筋可活动型外固定牵引架治疗近节指间关节骨折脱位效果较理想，有助于骨折固定及术后手指早期功能康复，故提倡使用推广。

【关键词】 近节指间关节； 骨折脱位； 外固定牵引架

【Abstract】 Objective：To observe and evaluate the effect of self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator in the treatment of fracture dislocation of proximal interphalangeal joint.Method：A total of 60 cases with fracture dislocation of proximal interphalangeal joint in our hospital from January 2015 to January 2016 were given the self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator.MHQ score，ratio of the affected side to the healthy side and the difference of joint activity of all patients before and after surgery were compared，and were followed up after operation，and the fracture healing， complications and hand motor function recovery of all patients were observed.Result：All patients were followed up for an average of（16.84±5.25）months，and were dismantled the external fixation stents after operation for average of（6.43±1.38）weeks and were examined by X-ray examination.All fractures showed bony union，and there was no lateral deviation and separation of the interphalangeal joints，and the average healing time was （12.47±3.21）weeks，and all the fractures were satisfactory.There was no bone nonunion and pin tract infection occurred.The clinical effect of TAM after operation，which 31 cases were excellent，18 cases were good，8 cases were good，and 3 cases were poor，and the good rate was 81.67%.After the operation，the average MHQ score，the side grip strength of the affected side and the joint activity were significantly better than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator in the treatment of fracture dislocation of proximal interphalangeal joint are ideal，which it is helpful to the fixation of fracture and the rehabilitation of the early function of the fingers.Therefore，it is worthy to be used and promoted.

【Key words】 Proximal interphalangeal joint； Fracture dislocation； External distraction fixator

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.026

近节指间关节在手指的运动解剖及手部功能中起着至关重要的作用，是手部活动范围最大（可达100°～110°）的关节，亦是手部较易发生损伤的关节，而各类损伤中关节骨折脱位十分常见[1-2]。近节指间关节骨折脱位为潜在性的致残性手部损伤，可导致手部关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，严重时可能使手部运动功能丧失[3]，因此，寻求一种既能复位骨折关节，又能允许患者早期行功能锻炼的疗法具有重要的临床意义[4]。Schenck大环形支架的应用，为近节指间关节骨折脱位的治疗提供了新的思路，而克氏针-橡皮筋可活动型外固定牵引架就是在其启发下设计研发而来，为具体探究其在近节指间关节骨折脱位中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2016年1月在本院治疗的60例近节指间关节骨折脱位患者为本次研究对象，均于24 h内入院，且经X线显示为新鲜、不稳定骨折，未见皮肤及软组织缺损，且无指神经、屈伸肌腱等复合性损伤；排除合并其他部位骨折、陈旧性骨折、无法配合手部功能锻炼及不能接受随访观察的患者等。在60例患者中，男48例，女12例，年龄20～59岁，平均（38.49±4.23）岁；包括左手损伤20例，右手损伤40例；损伤原因：运动伤30例，交通伤19例，重物砸伤2例，摔伤4例，门夹伤3例，高处坠落伤2例。本研究通过伦理审批，患者自愿加入研究同时签署了知情同意书。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，行指神经阻滞麻醉，将患肢外展并扎绑止血带；首先，将骨折脱位的近节指间关节进行闭合复位，并在C臂机透视下检查复位情况；其次，将近节指间关节伸直，以其侧方旋转中心作为进针点，将1枚克氏针（长20 cm，直径1.2 mm，K1）垂直指骨长轴经皮置入，并透过对侧皮质，再在中节指骨干骺端平行K1以相同方式置入另2枚克氏针（长20 cm，直径1.0 mm、1.2 mm，K2、K3），尽量使3枚克氏针处于同一平面；再次，将3枚克氏针折弯，使其在患指两侧呈“U”型，其中K1、K3折弯点应勿接触皮肤，但尽量靠近患指，K2折弯点稍宽于K1；最后，若近节指间关节脱位向背侧，则调节K2针尾朝上，并将K1两侧臂置于K2背侧，反之，则置于K2掌侧。完毕后，将K1、K3尾钩以凹槽橡皮筋连接，并行C臂机透视，根据关节间隙宽度及关节复位情况对橡皮筋张力进行调整，避免患指侧偏，术毕，以生理盐水对术区行反复冲洗，关闭切口后用无菌敷料包扎。术后1 d，指导患者进行主动屈伸患指康复锻炼，逐步加大训练强度，使关节活动范围保持在背伸至0，屈曲自0～50°；术后前4周每周行手部X线复查，4周后每隔2周复查，若X线显示指间关节严重分离或肉眼见到明显侧偏，则调整橡皮筋，外固定架拆除时间根据X线复查结果而定。

1.3 观察指标 比较60例患者手术前后Michigan手功能问卷表（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ）评分、患侧握力占健侧比及关节活动度的差异；并进行术后随访，观察患者的骨折愈合情况、并发症情况及手部运动功能恢复情况。其中MHQ评分包括6个量表37个项目，分值越高，手功能越好[5]。握力测量：采用握力器测量，测量时握力器指针朝外，根据手掌大小调节，测定时不要让握力器来回摆动左右手轮替进行。关节活动度测量：采用量角器测量患指关节活动度[6]。疗效评定标准：以手指屈伸功能总活动度（total activity measurement，TAM）系统评定手术疗效，其中手指屈伸正常，TAM>220°为优；手指功能>健侧指75%，TAM在200°～220°为良；手指功能为健侧指的50%～75%，TAM在180°～200°為可，手指功能<健侧50%，TAM<180°为差[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，检验水平α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对60例患者进行为期13～26个月的随访，平均随访时间（16.84±5.25）个月，未见失访病例。术后4～10周，平均（6.43±1.38）周，所有患者均拆除了外固定支架。经X线复查显示，所有骨折均呈骨性愈合，指间关节无侧偏及分离，愈合时间为8～17周，平均（12.47±3.21）周，且复位满意，未见骨性不愈合及针道感染等并发症发生。术后TAM疗效，其中优31例，良18例，可8例，差3例，优良率为81.67%。术后，患者的平均MHQ评分、患侧握力占健侧比及关节活动度均明显优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

近节指间关节骨折脱位后，由于其关节间隙狭窄，附属结构复杂，同时，游离的骨块多较细小或粉碎性，因此，临床治疗较为棘手[8-9]。在骨科以往常规治疗中，采用闭合复位固定势必会引发手指关节僵硬，而切开复位内固定虽能实现大骨块解剖复位，但也需要对骨膜及软组织行大范围剥离，术后组织粘连及韧带挛缩所致的关节僵硬也不可避免[10-11]。当前，根据近节指间关节损伤的类型及关节不稳程度，临床治疗方案也呈多样化，但找到一种既能复位骨折关节，又能允许患者早期行功能锻炼的方法对于患者的预后康复是具有重要价值的[12]。

近节指间关节骨折可表现出不同形态，主要受外力方向、强度与损伤时关节姿势等影响，而关节稳定性主要受骨折占关节面大小及脱位方向影响，其中不稳定骨折包括累及关节面超过50%的骨折和Pilon骨折[13-15]。本文纳入的均为不稳定型近节指间关节骨折。近年来，各种牵引外固定架被用于治疗不稳定型近节指间关节骨折脱位，可在一定程度上起到静态支撑作用，并能促进患者早期锻炼[16]，如国外学者Suzuki等[17]报道，采用3枚克氏针与橡皮筋组成外固定架治疗近指间关节骨折效果显著。

克氏针-橡皮筋可活动型外固定牵引架是在Schenck大环形支架的启发下设计而来，利用了杠杆原理与橡皮筋的轴向牵引力的双重特点，以复位骨折及维持关节稳定，其具体优势为：（1）能够将近节指间关节分离，消除关节轴向负荷，避免关节面塌陷；（2）牵引关节及软组织，利于韧带整复及骨折复位；（3）术后能早期锻炼，避免了关节囊挛缩，韧带、肌腱等粘连；（4）微创，避免开放手术的创伤及术后并发症，易于骨折愈合；（5）操作简单、方便，费用较低[18]。国外Goldberg等[19]的报道显示，本装置利于增加近节指间关节间隙的宽度，避免了指间关节的狭窄。

本研究结果显示，60例患者随访经X线复查显示，所有骨折均呈骨性愈合，指间关节无侧偏及分离，愈合时间为8～17周，平均（12.47±3.21）周，且复位满意，未见骨性不愈合及针道感染等并发症发生；术后TAM疗效，其中优31例，良18例，可8例，差3例，优良率为81.67%；术后，患者的平均MHQ评分、患侧握力占健侧比及关节活动度均明显优于术前（P<0.05）。

综上所述，手部自制克氏针-橡皮筋可活动型外固定牵引架治疗近节指间关节骨折脱位效果较理想，有助于骨折固定及术后手指早期功能康复，是一种操作简单、方便、价廉、安全有效的手术方法，故提倡使用推广。

参考文献

[1]刘坤，武竞衡，陈山林，等.近端指间关节骨折脱位患者的动态牵引联合切开复位内固定治疗[J].中国骨与关节杂志，2017，6（4）：258-261.

[2]项杰，陈肖肖，蔡国平，等.克氏针外固定牵引架在治疗近节指间关节骨折脱位中的应用[J].医学研究杂志，2015，44（7）：132-135.

[3]余湘，邢丹谋，冯伟.关节松解术联合中药熏洗治疗外伤性近指间关节僵硬[J].中华实验外科杂志，2017，34（3）：455.

[4] Maitland F W，Chaytor A H.Complications following dislocations of the proximal interphalangeal joint[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（14）：1326-1332.

[5]纪秉青.30例手指皮肤脱套伤再植术后随访结果及其评价[D].扬州：扬州大学，2016.

[6]黄鹤.近排腕骨切除术后对腕关节功能影响的临床疗效分析[D].石家庄：河北医科大学，2015.

[7]王承利，陆九州，方有生，等.自制简易外固定牵引支架结合克氏针固定治疗近中节指骨干粉碎性骨折[J].实用手外科杂志，2014，28（2）：171-173.

[8]白印伟，张振伟，李征，等.手术复位内固定加动态牵引克氏针外固定架治疗近指间关节内骨折[J].实用手外科杂志，2015，29（4）：383-386.

[9]李盛州，吴可晚，谢路，等.改良双克氏针髓内固定法治疗近节指骨基底部关节外骨折[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（8）：935-938.

[10]疏建.切开复位内固定和闭合复位内固定治疗Lisfranc损伤疗效比较[D].太原：山西医科大学，2014.

[11]骆渊城，王晶，敖传西，等.闭合复位与切开复位内固定治疗跖跗关节损伤的效果比较[J].中国医药导报，2017，14（3）：102-105.

[12]项杰，陈肖肖，蔡国平，等.克氏针外固定牵引架在治疗近节指间关节骨折脱位中的应用[J].医学研究杂志，2015，44（7）：132-135.

[13]王华柱，田文，赵建勇.近侧指间关节骨折脱位的治疗进展[J].实用手外科杂志，2016，30（1）：80-82.

[14]吴奇剑.胫骨Pilon骨折的治疗演变及研究进展[J].中国药物与临床，2013，13（9）：1171-1173.

[15]王浩，李连华，彭城，等.不同内固定方式治疗胫骨后pilon骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（6）：481-486.

[16]刘坤，陈仲强，熊革，等.一种新型动态牵引外固定架治疗近指问关节骨折脱位的实验研究[J].中华手外科杂志，2014，30（3）：212-215.

[17] Suzuki Y，Matsunaga T，Sato S，et al.The pins and rubbers traction system for treatment of comminuted intraarticular fractures and fracture-dislocations in the hand[J].J Hand Surg Br，1994，19（1）：98-107.

[18]繆道一，杨国敬，张凌洲，等.动态牵引支架结合有限内固定与克氏针内固定治疗近指间关节Pilon骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2015，28（10）：920-923.

[19] Goldberg E，Unglaub F，Kneser U，et al.Intraarticular fractures of the proximal interphalangeal joint[J].Unfallchirurg，2009，112（3）：337-345.