内侧柱支撑重建结合常规内固定治疗肱骨近端骨折术后并发症 与远期疗效观察

容英潮　黄志伟　林作华

【摘要】 目的 观察内侧柱支撑重建结合常规内固定治疗肱骨近端骨折术后并发症与远期疗效。方法 选取72例采用常规内固定治疗的肱骨近端骨折患者作为对照组， 另选取77例内侧柱支撑重建结合常规内固定治疗的肱骨近端骨折患者作为观察组， 术后第1、3、6、9、12个月随访， 此后每6个月门诊随访1次至2017年12月， 比较两组远期疗效和并发症发生情况。结果 观察组患者末次随访优良率82.28%高于对照组的68.06%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率12.66%低于对照组的33.33%， 观察组二次手术率2.53%少于对照组的13.89%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 肱骨近端骨折采用内侧柱支撑重建结合内固定可较好地恢复生物力学的稳定性， 减少术后并发症， 远期疗效满意。

【关键词】 内侧柱支撑重建；内固定；肱骨近端骨折；并发症；远期疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.013

Observation of postoperative complications and long-term efficacy of medial column support reconstruction and conventional internal fixation in the treatment of proximal humerus fractures RONG Ying-chao， HUANG Zhi-wei， LIN Zuo-hua. Department of Orthopaedics， Jiangmen Pengjiang District Integrated traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Jiangmen 529000， Jiangmen 529000， China

【Abstract】 Objective To observe the postoperative complications and long-term efficacy of medial column support reconstruction and conventional internal fixation in the treatment of proximal humerus fractures. Methods There were 72 patients with proximal humerus fractures receiving conventional internal fixation as the control group， and 77 patients with proximal humerus fractures receiving medial column support reconstruction and conventional internal fixation as the observation group. Follow-up was performed at the 1st， 3rd， 6th， 9th， and 12th month after operation， then every 6 months for a follow-up visits until December 2017. The long-term efficacy and occurrenee of complications were compared between the two groups. Results The observation group had higher excellent rate of last follow-up as 82.28% than 68.06% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had lower incidence of complications as 12.66% than 33.33% in the control group， and lower re-operation rate as 2.53% than 13.89% in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of medial column support reconstruction and internal fixation in proximal humerus fractures can better restore the biomechanical stability and reduce postoperative complications， and its long-term efficacy is satisfactory.

【Key words】 Medial column support reconstruction； Internal fixation； Proximal humerus fractures； Complications； Long-term efficacy

肱骨近端骨折是發病率较高的骨折类型， 约占全身骨折的4%～5%[1]， 中老年人由于骨质疏松， 是肱骨近端骨折的高发人群。对于肱骨近端粉碎性骨折多以外科手术治疗为主， 常规的肱骨近端锁定接骨板内固定治疗成角稳定、把持力强， 对周围软组织损伤小、固定可靠， 术后早期可行康复锻炼， 近期疗效肯定， 但随着随访时间的延长， 部分患者出现骨折不愈合、内固定失效、肱骨头无菌性坏死、肱骨头内翻畸形、螺钉穿入盂肱关节间隙等并发症， 远期效果并不令人满

意[2]。本研究在常规内固定的基础上结合内侧柱支撑重建， 并对患者进行了长期随访， 取得了较好的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2011年1～12月收治的72例肱骨近端骨折患者作为对照组， 男31例， 女41例， 年龄49～76岁， 平均年龄（66.7±12.8）岁， 骨折类型Neer2、Neer3、Neer4部分骨折分别为17、36、19例。另选取本院2012年1～12月收治的79例肱骨近端骨折患者作为观察组， 男33例， 女46例， 年龄48～79岁， 平均年龄（68.1±13.6）岁， 骨折类型Neer2、Neer3、Neer4部分骨折分别为18、38、23例；入选患者随访时间最少60个月， 且于末次随访完成功能评价， 且术前、术后影像学资料完整；排除开放性骨折、病理性骨折患者， 患肢有慢性关节炎病史或手术史者， 合并血管、神经损伤者。两组年龄、性别、骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者均采用沙滩椅体位并患肩垫高， 采用全身麻醉。对照组患者采用常规内固定治疗。从肩关节的前内侧入路， 分离三角肌和胸大肌， 切开深筋膜暴露并清除骨折部位血肿， 直视下复位并固定骨折部位， 于C型臂X线机检查确认已达解剖学复位， 然后选择合适型号的肱骨近端锁定接骨板固定于肱骨干， 调整螺钉位置和长度， 被动活动肩关节确定固定牢固后， 术野反复冲洗， 放置负压引流管， 逐层缝合。

观察组患者采用内侧柱支撑重建结合常规内固定治疗。体位、麻醉方法、手术入路同对照组， 以肱二头肌结节间沟和长头肌腱为标志， 直视下复位大结节后取3.5 mm斯氏针插入肱骨头撬拨， 以远端对近端原则牵引复位肱骨远端， 恢复Gothic弓和近端内侧骨皮质连续性， 术中尽量对肱骨近端内侧骨皮质解剖或嵌插复位；将骨折端用克氏针临时固定， 其中21例无明显骨缺损患者复位后行内侧柱支撑重建， 31例骨缺损患者骨折块复位后用同种异体骨条植骨完成内侧柱支撑重建， 27例内侧柱骨缺损明显患者骨折复位后用双皮质同种异体松质人骨块完成内侧柱支撑重建。于C型臂X线机检查确认已达解剖学复位后行内固定， 固定方法同对照组。

1. 3 观察指标及判定标准 术后第1、3、6、9、12个月， 此后每6个月门诊随访并摄X线片， 末次随访采用Constant肩关节功能评分评价远期疗效， 满分100分， ≥80分为优， 65～79分为良， 51～64分为可， ≤50分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。 记录术后近远期并发症及二次手术发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组远期疗效比较 两组患者均进行长期随访， 观察组患者随访平均时间为62.7个月， 对照组为61.4个月。观察组患者末次随访优良率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后并发症及二次手术发生情况比较 观察组并发症发生率、二次手术率少于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

肩关节由肩胛骨胸廓、肩锁关节、胸锁关节和盂肱关节组成， 其活动范围是人体所有关节中最大的。其中的盂肱关节由肩胛盂和肱骨头组成， 是肩关节活动的主要作用[3]。肱骨近端由肱骨头、肱骨解剖颈和外科颈及大小结节等结构构成， 肱骨近端骨折是指肱骨外科颈远端约1.0～2.0 cm及其以上与肱骨头关节面之间部位的骨折[4]。肱骨近端骨折的治疗可视移位程度的轻重进行选择， 轻度移位患者可采用保守治疗， 移位程度严重并伴粉碎性骨折患者建议采用手术治疗， 特别是中老年人多合并骨质疏松， 治疗比较棘手。旋肱前动脉是肱骨头血供给主要来源， 旋肱前动脉的血供中断后， 肱骨营养供给的来源只能靠后内侧的血管网， 特别是旋肱前动脉的升支和弓状动脉在维持营养供给中起着主要作用[5]。因此认为在肱骨近端常规内固定的同时结合内侧柱支撑重建可恢复肱骨近端外科颈内侧区域的骨皮质的完整性和连续性， 不仅可有效维持骨折复位， 减少内固定失败， 避免复位后高度丢失， 而且还可维持骨折部位营养， 减少肱骨头无菌性坏死[6]。

本科从2012年1月采用内侧柱支撑重建结合常规内固定治疗肱骨近端骨折， 并进行长期随访， 从两组术后并发症和远期疗效比较显示， 观察组患者末次随访优良率82.28%高于对照组的68.06%， 差异有统计学意义（P<0.05）。说明内侧柱支撑重建结合常规内固定可提高远期疗效。其优势在于以下方面。①可使肱骨头得到有效的支撑， 减小骨质与螺钉接触面的应力， 增强常规内固定的稳定性， 避免发生内固定失败事件， 可降低二次手术率。本研究中观察组二次手术率2.53%少于对照组的13.89%， 差异有统计学意义（P<0.05）。②可维持骨折部位的血供， 减少肱骨头无菌性坏死的发生。本研究中观察组1例患者发生肱骨头无菌性坏死， 而对照组有4例。③常规内固定锁定接骨板的位置在肱骨近端的张力侧， 主要作用是维持肱骨的解剖复位， 并有效避免内翻移位。但Neer2及以上部分骨折患者多数伴有内侧柱缺损， 手术内固定后由于肱骨内侧柱未获有效支撑， 其内翻应力集中会导致接骨板断裂， 锁定钉穿出关节面发生螺钉穿入盂肱关节间隙及肱骨头内翻塌陷等并发症[7， 8]。本研究中观察组螺钉穿入盂肱关节间隙等并发症发生率12.66%低于对照组的33.33%， 差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 对于肱骨近端骨折患者行内侧柱支撑重建结合常规内固定是十分必要的。

参考文献

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[7] 曾浪清， 陈云丰， 唐三元， 等. 不同内侧柱支撑重建对锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的影响. 中华创伤骨科杂志， 2014， 16（1）：6-11.

[8] 向可佳， 向燕卿， 陈路. 不同内侧柱支撑重建对锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的影响. 西部医学， 2014， 26（8）：999-1001.

[收稿日期：2017-02-27]