孕期教育联合营养干预对妊娠期糖尿病患者母婴体重及免疫功能的影响

朱燕 王坚青 薛金玲

[摘要] 目的 探討孕期教育联合营养干预对妊娠期糖尿病（GDM）患者体重增长、免疫功能及新生儿体重功能的影响。 方法 选择2013年3月～2017年3月南通大学第四附属医院收治的GDM患者96例，根据就诊顺序随机分为对照组（46例）和观察组（50例）。对照组给予常规产检和教育，观察组在对照组基础上给予孕期综合教育和营养干预。比较两组孕妇体重增长情况、细胞免疫功能及新生儿体重情况。 结果 观察组患者孕期体重增长[（13.7±2.4）kg]低于对照组[（17.1±2.7）kg]，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组新生儿体重[（3.21±0.71）kg]明显低于对照组[（3.85±0.83）kg]，差异有统计学意义（P < 0.05）；妊娠末期观察组患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明显高于对照组，而CD8则明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 孕期教育联合营养干预可有效控制GDM患者体重增长，改善细胞免疫功能，并能有效控制新生儿体重。

[关键词] 孕期教育；营养干预；妊娠糖尿病；母婴结局

[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0111-04

The effect of prenatal education combined with nutrition intervention on maternal and infant weight and immune function in patients with gestational diabetes mellitus

ZHU Ya WANG Jianqing XUE Jingling

Department of Obstetrics and Gynecology， the Fourth Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Yancheng 224005， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of prenatal education combine nutrition intervention on maternal and infant weight and immune function in patients with gestational diabetes mellitus. Methods From March 2013 to March 2017， 96 cases of gestational diabetes patients diagnosed in the Fourth Affiliated Hospital of Nantong University were randomly divided into control group （46 cases） and observation group （50 cases）. The control group was given routine examination and routine health education. The observation group was given comprehensive prenatal education combine nutrition intervention besides routine examinations and health education. Maternal weight gain， immune function and neonatal weight were compared between the two groups. Results Maternal weight gain in observation group was （13.7±2.4） kg， significantly lower than that in control group [（17.1±2.7） kg]， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Neonatal weight in observation group was （3.21±0.71） kg， which was obviously lower than that in control group [（3.85±0.83） kg]， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. At the end of pregnancy， levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in observation group were significantly higher than those in control group， while CD8+ was significantly lower than control group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Prenatal education combined nutritional intervention have significant effect on maternal weight gain and neonatal weight， and it could effectively improve the immune function in patients with gestational diabetes mellitus.

[Key words] Prenatal education； Nutritional intervention； Gestational diabetes mellitus； Maternal-fetal outcome

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕妇在妊娠前没有糖尿病，妊娠期才出现糖尿病的情况，是妊娠期常见的并发症。据IDF最新数据显示，2015年全球GDM患病率为16.2%，而中国GDM患病率为7.7%[1]。国内的研究数据显示，2010年我国GDM的患病率达到9.3%[2]。GDM对母婴健康造成各种不良影响，一旦确诊应立即对患者进行包括孕期教育、医学营养治疗和运动指导以及血糖监测在内的综合管理[3-5]。本研究对GDM患者进行孕期教育联合营养干预的综合措施，观察其对孕期体重增长、免疫功能及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月～2017年3月在南通大学第四附属医院（以下简称“我院”）诊断并分娩的96例GDM患者，均为单胎初产。GDM的诊断标准符合我国妊娠期糖尿病诊治指南（2014）[3]。患者根据就诊顺序随机分为对照组和观察组，观察组50例，平均年龄（27.50±6.12）岁，孕前平均体重（55.60±7.12）kg，大专及以上学历31例。对照组46例，平均年龄（28.11±5.72）岁，孕前平均体重（56.10±6.75）kg，大专及以上学历29例。两组患者的年龄、孕前体重、文化程度水平、诊断时孕龄、分娩周数、随机检测前的妊娠末期检测空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2h PPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①首次妊娠；②孕24～30周诊断GDM；③单胎妊娠；④HbA1c为6.5%～13.0%。排除标准：①多胎妊娠；②糖尿病酮症酸中毒；③肝肾功能异常；④合并肿瘤；⑤合并自身免疫性疾病；⑥急性感染或其他應激情况。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

所有孕妇均建立孕妇档案，发放孕期保健手册，主要内容包括基本信息、定期监测血糖尿糖、评估胎龄、胎心、胎动等一般情况。对照组进行常规产检，产检时间：孕24～32周，每月产检；孕32～36周每2周产检；孕36周至分娩，每周产检。每月给予常规健康教育，教育内容：GDM血糖控制的重要性、生活方式干预的重要性、血糖控制目标及自我血糖监测方法和频率。观察组在对照组的基础上接受综合的孕期教育和营养干预。两组均从诊断GDM开始随访直至分娩。

1.2.1 观察组孕期教育 由产科医生、内分泌科医生、营养师、护士组成的合作团队。①发放教育资料：包括疾病手册等纸质资料的发放和视频、微信推送等新型方式；②每2周进行1次健康教育讲座，包括疾病知识教育、饮食教育、运动教育。疾病知识教育：包括GDM的基本常识、GDM的危害、饮食调整和运动干预的重要性及方法等；饮食教育：包括GDM合理的孕期增重目标、每日膳食摄入量推荐、营养素比例分配以及常见食物升糖指数介绍及尽量选择低升糖指数食物等内容；运动教育：包括推荐的运动形式、运动强度及频率推荐等。

1.2.2 观察组营养干预 主要是根据患者的病情、身高、体重为其制定科学合理的饮食计划，①建议每日3顿主餐外加2～3次加餐。②告知患者尽量多进食荞麦、玉米面、燕麦等含糖量较低的粗粮，多进食深绿色蔬菜，选用升糖指数低的的食物代替高升糖指数食物，减少精制糖类摄入。③严格限制其每日蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入比例，碳水化合物提供的热量限制在30%～40%，且同时每天摄入总量不低于175 g，蛋白质和脂肪提供的热量分别控制在20%和40%左右[6]。蛋白质的摄入量在孕中期比孕前约增加15 g/d，孕晚期则增加20 g/d；控制油脂类摄入，不超过30 g/d。④要求患者记录饮食日记，就诊时由营养师根据饮食日记对患者饮食做出进一步指导。

1.3 观察指标

评估两组孕妇血糖控制情况、孕期体重增长情况、细胞免疫功能、新生儿体重及巨大儿发生率。孕前体重由孕妇自行报告，记录分娩前体重；分别于基线时及FPG、2h PPG及HbA1c水平，记录新生儿出生体重。同时评估两组孕妇基线和妊娠末期的细胞免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平），采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇血糖控制情况、孕期体重增长及新生儿出生体重比较

妊娠末期观察组孕妇FPG、2h PPG、HbA1c明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组孕妇孕期体重增长明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组新生儿出生体重明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组巨大儿发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组孕妇干预前后细胞免疫功能比较

两组在基线时CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；妊娠末期观察组CD3+、CD4+水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者CD4+/CD8+也显著高于对照组（P < 0.05），而CD8+则较对照组显著下降（P < 0.05）。

3 讨论

GDM是妊娠中晚期常见并发症，GDM患者发生妊娠高血压、先兆子痫、剖宫产及其他相关并发症的风险升高[7]，另外有研究对GDM患者随访近30年，发现约50%的GDM患者最终发展为二型糖尿病（T2DM）[8]，同时高血糖与不良妊娠结局的研究（HAPO study）[9]也证实了母亲高血糖与巨大儿、新生儿低血糖等风险增加相关。

有证据显示，GDM患者血糖控制可以降低围生儿死亡等各种严重并发症，同时也降低大于胎龄儿的发生率以及巨大儿的比例[10]。国际妇产科联盟（FIGO）[11]及多项指南中提到，饮食指导和运动锻炼应作为GDM管理的首要手段，并且强调GDM女性须接受营养教育和指导，同时指出分娩后也需要坚持同样的健康生活方式，以降低未来发生肥胖、T2DM和心血管疾病的风险。而2013年加拿大糖尿病协会指南[12]也指出GDM患者需通过饮食和运动等生活方式干预将血糖控制在正常范围；同时众多研究显示，绝大部分GDM患者可以通过合理的营养干预及运动将血糖维持在正常范围[13]。然而IDF调查资料表明，目前半数以上的GDM患者对GDM一无所知，并且相當多的患者并未认识到饮食控制的重要性[1]，因此有必要对GDM患者进行孕期教育及营养干预。

本研究对GDM患者进行包括疾病知识、饮食指导、运动运动指导在内的孕期教育，并同时给予营养干预，结果发现，孕期教育联合营养干预可有效改善GDM患者血糖控制，包括FPG、PPG及HbA1c等指标，与众多国内外研究[14-15]一致。

GDM孕期过度体重增长增加GDM患者产后发展为T2DM的风险[16]，同时在一定程度上增加巨大儿发生率[17]。因此孕妇体重增长应该控制在合理范围内。国际指南对糖尿病女性孕期体重增加程度有比较一致的推荐[11]，均推荐根据孕前体重指数，设立合理的孕期增重目标。因此GDM患者饮食营养干预十分重要，一方面需要提供孕期母体和胎儿足够的营养需要；另一方面又不致引起高血糖，导致不良后果及过度的体重增加。本研究中观察组患者经孕期教育联合营养干预后，孕期体重增加（13.7±2.4）kg，维持在相对合理的范围内，这可能会在一定程度上延缓GDM患者远期出现T2DM的风险。

GDM患者所产新生儿发生巨大儿的风险与孕期血糖控制情况及孕期体重增加程度密切相关[17]。Landon等[13]发现，轻度的GDM经血糖控制后可显著降低巨大儿发生率（5.9% vs. 14.3%），同时可以改善新生儿平均出生体重。本研究中经过孕期教育联合营养干预后，GDM患者妊娠末期血糖控制明显改善，并且该组患者所产新生儿体重明显低于对照组，与上述研究结果一致，提示孕期生活方式干预可有效改善母婴结局。观察组巨大儿发生率有下降的趋势，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。

近年，细胞免疫功能改变在GDM中的意义开始受到重视。淋巴细胞亚群是机体发挥免疫功能的主要细胞群，其中CD4+细胞与CD8+细胞是最主要的两类T淋巴细胞群，二者的平衡在维持免疫系统稳定的过程中发挥着重要作用。有研究发现GDM患者相比于正常妊娠孕妇，CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明显降低，提示其存在细胞免疫功能紊乱[18-19]。同时在其他疾病中的研究也表明生活方式干预可以改善机体细胞免疫功能[20-21]。本研究中对GDM患者进行孕期教育并联合营养干预后，观察组患者CD3+、CD4+水平较对照组明显升高，CD8+水平显著下降，而CD4+/CD8+则较对照组显著升高。提示经过孕期教育联合营养干预后，GDM患者的细胞免疫功能有所改善。这种免疫功能改善的具体机制还不清楚，可能与观察组患者体重改善有关，还需要进一步研究证实。

综上所述，孕期教育联合营养干预可有效改善GDM患者血糖控制，适当降低新生儿出生体重，能在一定程度上预防巨大儿发生，同时还可以控制GDM患者孕期体重增长，改善GDM患者细胞免疫功能。

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（收稿日期：2018-04-08 本文编辑：任 念）