慢性硬膜下血肿法医学鉴定2例

张艺 朱宏亮 张江涛 张婷婷 申腾飞 刘江林

【摘要】外伤所致慢性硬膜下血肿在当前的法医鉴定工作中较为常见，该血肿的发生、发展较为缓慢、隐蔽，且有一较长时间的无典型症状和体征的间歇期，28日至124日不等，临床上确诊的时间晚于头部的受伤时间，血肿的发现与头部外伤之间是否存在因果关系等问题，常常成为争议的焦点，本文针对以下2例外伤后慢性硬膜下血肿的案例从外伤时间、临床症状、CT的变化、非外伤性因素的有无等方面进行分析与讨论。

【关键词】法医临床学；慢性硬膜下血肿

1 简案资料

案例1：某男，54岁，因“车祸伤致左侧颈肩部疼痛伴麻木5小时”于2016年11月28日入院。查体：BP110/80mmHg，行头颅CT示左额颞部少量硬膜下出血，蛛网膜下腔出血。颈椎CT示颈2/3、3/4、4/5、5/6椎间盘突出，压迫硬膜囊前缘。胸部CT示左侧第1肋骨骨折。医院予颈部制动、营养神经等对症治疗。诊断：1.颈椎病（混合型）；2.颅脑外伤：2.1左侧额颞部硬膜下出血；2.2 蛛网膜下腔出血；3.左侧第1肋骨骨折。2017年02月24日被鉴定人因“车祸伤致头痛2+月”再次入院。查体：意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏，余（一）。辅助检查：甘油三酷、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白（在正常范围）。头颅CT示左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。医院予行“慢性硬膜下血肿钻孔引流术”。术中见硬膜下有一血肿包块，切开见大量暗红色血肿涌出。诊断：左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。于2017年06月20日行法医学检验：步入检查室，神清，左侧颞部头皮见一纵形手术缝合疤痕。四肢肌力及肌张力正常，各大关节活动未见明显受限。影像资料：2016年11月28日头颅CT示左额颞部少量硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，未见明显脑萎缩征象。2017年02月22日头颅CT示左侧额颞顶慢性硬膜下血肿。2017月06月20日头颅CT示左侧顶骨孔状缺损，余脑内未见明显异常。2017年。月21日头颅MRA示双侧颈内动脉、双侧前后交通动脉及大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉走行稍扭曲，未见明显狭窄、扩张、充盈缺损。

案例2：某男，48岁，2017年02月巧日被鉴定人因“车祸伤致全身多处疼痛，伴左小腿创口出血1小时”入院。查体：左小腿中段前侧见外伤创口，活动出血，肿胀明显，可扪及明显骨擦感、闻及骨擦音。医院予行“左胫腓骨骨折复位外固定支架固定术”。诊断左胫腓骨粉碎性骨折。2017年04月18日被鉴定人因“车祸伤后头痛2月”再次入院。BP116/82mmHg，辅助检查：头颅CT：右侧额颞顶部硬膜下血肿，疑脑疝形成，蛛网膜下腔少量出血。血糖5.31mmol/L；凝血功能及血小板正常。医院予行“慢性硬膜下血肿钻孔引流术”，术中见硬膜下有一血肿包膜，继续切开包膜，见大量酱油色液体涌出。诊断：1、右侧慢性额颞顶部硬膜下血肿；2，蛛网膜下腔少量出血；3，左下肢骨折外固定支架术后。于2017年08月18日行法医学检验：步入检查室，神清，右颞顶部及左小腿可见术后瘢痕，左侧膝关节、踝关节被动活动稍受限。辅助检查：甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白（在正常范围）；总胆固醇5.75mmol/L（参考范围：0-5.6mmol/L）。影像资料：2017年02月巧日头颅CT示颅内未见确切出血灶，未见明显脑萎缩征象。2017年04月18日头颅CT示右侧额颞顶部硬膜下见片状、带状不规则等密度、稍高密度影，边界不清，邻近脑实质受压向左侧移位，中线结构明显向左侧移位（考虑右侧额颞顶部硬膜下血肿）。2017年09月15日头颅MRA示双侧颈内动脉、双侧前后交通动脉及大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉走行稍扭曲，未见明显狭窄、扩张、充盈缺损。

2 讨论

案例1中被鉴定人蛛网膜下腔出血，左侧第1肋骨骨折等符合2016年11月28日交通事故所形成。被鉴定人于2016年11月28日行头颅CT示左额颞部少量硬膜下出血，蛛网膜下腔出血。于2017年。月22日行头颅CT示左侧额颞顶慢性硬膜下血肿。医院诊断为左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，具有手术指征，并行“慢性硬膜下血腫钻孔引流术”。

案例2中被鉴定人左胫腓骨粉碎性骨折符合2017年02月15日交通事故所形成。被鉴定人于2017年04月18日行头颅CT示右侧额颞顶部硬膜下血肿，邻近脑实质受压向左侧移位，中线结构明显向左侧移位。医院诊断为“右侧慢性额颞顶部硬膜下血肿”，具有手术指征，并行“慢性硬膜下血肿钻孔引流术”。

慢性硬膜下血肿好发于50岁以上老人，有轻微的头部外伤史，尤其是前额或枕后着力；脑组织因萎缩在颅内的移动空间增大，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血；出血聚集于硬膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜[1]。包膜一般是在伤后7-10天开始出现，2周左右形成完整囊壁，此后随血肿的逐渐增大而出现临床症状[2]。

慢性硬膜下血肿是指伤后3周以上出现临床症状者。文献报道，慢性硬膜下血肿常发生在伤后28-124天，平均约66天。影像学表现为等密度或低密度新月形改变。慢性硬膜下血肿的发生病因，绝大多数患者有轻微头部外伤史。无外伤史的慢性硬膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病及老年性脑萎缩有关[2]。

根据以上2例硬膜下血肿的发生、发展过程、临床表现及影像学表现特点来看，符合慢性硬膜下血肿。送检鉴定资料表明，被鉴定人血小板、凝血功能、血糖等均在正常范围，血脂基本正常，且未见被鉴定人伤前存在高血压等脑血管疾病史证据。送检受伤当日头颅CT未见被鉴定人存在明显老年性脑萎缩。送检头颅MRA：双侧颈内动脉、双侧前后交通动脉及大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉走行稍扭曲，未见明显狭窄、扩张、充盈缺损。

故在经查证被鉴定人受伤当日交通事故中存在头部外伤，且本次外伤后没有再次头部外伤的情况下，被鉴定人慢性硬膜下血肿与本次外伤之间存在直接因果关系。

案例1参照《人体损伤程度鉴定标准》中5.1.3 e）条之规定，被鉴定人2016年11月28日交通事故所致损伤属于轻伤一级。参照《人体损伤致残程度分级》标准中5.10.18）条，被鉴定人属于十级伤残。

案例2参照《人体损伤程度鉴定标准》中5.1.3 e）条、5.9.3 e）条之规定，被鉴定人2017年02月15日交通事故所致损伤属于轻伤一级。参照《人体损伤致残程度分级》标准中5.10.1 8）条，被鉴定人属于十级伤残。

对于慢性颅内血肿的鉴定，要关注以下内容：外伤、有无高血压、血小板、凝血功能、脑萎缩、脑血管病变等；所以NIRA检查是必须的。

参考文献：

[1]刘技辉.法医临床学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，2016（55）.

[2]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014（67）.