晨峰血压与中年原发性高血压患者脑梗死发病的关系

郑 璇

(福建医科大学附属第一医院心电图室，福州 350000)

高血压病是我国的常见病，其患病率不断上升，并呈年轻化趋势[1]。血压升高可造成心、脑、肾等重要器官损害，是发生心脑血管事件的重要危险因素。血压的变化呈昼夜节律性，通常在清晨人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时血压的变化最明显，此时血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，称之为“血压晨峰”[1]。有研究[2]指出，晨峰血压是高血压患者发生心脑血管事件的独立危险因子，对心脑血管事件发生有重要的预测价值。本文分析中年原发性高血压伴/不伴脑梗死患者的各项指标，旨在探讨晨峰血压与中年原发性高血压患者脑梗死发生之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年11月至2017年11月福建医科大学附属第一医院收治的原发性高血压患者92例，其中男57例，女35例，年龄40～59(51.23±5.27)岁，39例高血压合并脑梗死患者为观察组，另53例单纯高血压患者作为对照组。所有患者均符合《中国高血压防治指南》(2017年修订版)中原发性高血压的诊断标准，观察组患者经头颅CT或MRI确诊为脑梗死。排除标准：1)继发性高血压者；2)糖尿病者；3)急性心肌梗死者；4)急性心功能不全者；5)严重心脏瓣膜病者；6)心房颤动者；7)甲状腺功能亢进者；8)严重肝肾疾病者；9)重度贫血者。本研究经伦理委员会批准，并征得患者本人及家属同意，签署知情同意书。

1.2 检查指标及方法

1.2.1 血生化指标检测

所有患者禁食禁饮8 h以上，于次日清晨采集外周静脉血，使用奥里巴斯AU2700全自动生化分析仪检测患者的空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-L)、高密度脂蛋白(HDL-L)、尿酸(UA)等指标。

1.2.2 颈动脉超声检查

患者平静呼吸，垫枕仰头平卧，头偏对侧，使用TOSHIBA Aplio500多普勒超声检测仪探查患者的颈动脉，测量并记录患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)。

1.2.3 24 h动态血压监测

采用美国席勒公司生产的MT-300动态血压测量仪，根据患者臂围选择合适的袖带，统一固定于患者左上臂，测量时间为8:00至次日8:00，每隔30 min 自动充气测压1次。检查期间患者保持自然生活状态，避免剧烈活动，所有患者有效数据在90%以上。记录患者的24 h平均收缩压(24 h SBP)、24 h平均舒张压(24 h DBP)、24 h平均脉压(24 h PP)、白昼平均收缩压(DSBP)、白昼平均舒张压(DDBP)、夜间平均收缩压(NSBP)、夜间平均舒张压(NDBP)，并计算晨峰血压值(采用“睡眠-谷”晨峰值计算法[3]，即起床后2 h内收缩压平均值减去包括夜间睡眠时最低收缩压)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组基线资料比较

与对照组比较，观察组年龄、男性比例及有吸烟史患者的比例均大于对照组(均P<0.05)，而女性比例和BMI比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

*P<0.05与对照组比较。

2.2 2组生化指标、IMT及动态血压参数比较

2组在FBG、TC、TG、LDL-L、HDL-L、UA、24 h DBP、DDBP、NDBP上比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，但观察组的IMT、晨峰血压值、24 h SBP、24 h PP、DSBP及NSBP均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

组别nFBGc/(mmol·L-1)TCc/(mmol·L-1)TGc/(mmol·L-1)HDL-Cc/(mmol·L-1)LDL-Cc/(mmol·L-1)UAc/(μmol·L-1)IMTl/mm观察组394.96±1.024.40±1.01.74±1.091.07±0.302.76±0.93364.72±113.610.096±0.019*对照组535.06±0.634.78±0.942.16±1.661.16±0.252.89±0.62365.43±104.610.084±0.017t-0.578-1.855-1.404-1.437-0.702-0.0313.169P0.5650.0670.1640.1540.4850.9750.002组别n晨峰血压值p/mmHg24 h SBPp/mmHg24 h DBPp/mmHg24 h PPp/mmHgDSBPp/mmHgDDBPp/mmHgNSBPp/mmHgNDBPp/mmHg观察组3925.07±8.82*137.44±16.68*83.44±9.9653.97±9.28*138.92±14.34*85.08±9.54135.10±16.08*81.03±11.21对照组5318.97±9.51128.81±14.6380.53±10.6648.28±7.46131.36±15.3982.96±11.15124.89±15.2976.91±11.08t3.3142.791.3293.2592.3980.9543.0991.754P0.0020.0060.1870.0020.0190.3420.0030.083

*P<0.05与对照组比较。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 血压晨峰现象发生率比较

观察组血压晨峰现象(MBPS值≥35 mmHg)的发生率高于对照组(23.08%比7.55%，χ2=4.446、P<0.05)。

2.4 中年高血压病合并脑梗死的Logistic回归分析

以脑梗死为因变量，以晨峰血压、性别、年龄、吸烟史、IMT、24 h SBP、24 h PP、DSBP及NSBP为自变量，对上述变量进行编码后进行Logistic回归分析，结果显示年龄及晨峰血压升高是中年高血压患者发生脑梗死的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 中年高血压合并脑梗死相关危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

随着社会的发展、生活方式及饮食习惯的转变，高血压发病呈年轻化趋势，青中年高血压患者的比例在逐年增加。血压波动呈昼夜节律变化，晨峰血压是指由夜间睡眠状态至清晨清醒时血压的异常升高。胡小亮等[4]在血压晨峰与心血管疾病危险因素相关性的研究中发现，高血压患者晨峰血压的发生率达46.3%，显著高于正常人群。国内外多项研究[1，5-9]表明，卒中、心肌梗死、恶性心律失常等心脑血管事件在早晨的发生率高于其他时段，晨峰血压与清晨心脑血管事件发生的危险度呈高度正相关性，且血压晨峰作为血压变异性的特殊现象之一，独立于平均血压水平，对缺血性心脏病、脑血管疾病、肾损害和外周血管疾病等事件发生及发展有促进作用，是心脑血管事件的独立危险因素。Mohamed等[6]在对高血压患者随访中发现，有血压晨峰现象的高血压患者心脑血管不良事件发生率显著高于非血压晨峰患者。

本研究中，以中年原发性高血压患者作为观察对象，结果显示，高血压合并脑梗死患者血压晨峰值高于单纯高血压患者(P<0.05)，同时血压晨峰现象的发生率也明显高于单纯高血压患者(χ2=4.446，P<0.05)，以脑梗死作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示晨峰血压与中年高血压患者发生脑梗死密切相关，提示其是中年高血压患者合并脑梗死的独立危险因素，与国内外研究[6,10]一致。此外，国内流行病学调查及随访研究[11-12]指出，血压晨峰值越高，高血压患者发生脑梗死的概率也越高，部分高血压患者虽然血压水平控制良好，但依然存在靶器官损害，这或与晨峰血压值升高有关。本研究还发现，年龄与高血压患者发生脑梗死的风险呈显著相关性(P<0.05)，虽同为中年人群，但观察组的平均年龄大于对照组。但因年龄为非可控因素，故针对高血压患者，除早期发现和诊断外，在合理把控血压水平的基础上，更应关注其晨峰血压；24 h 动态血压作为监测血压波动情况的有效手段，有利于发现血压晨峰现象，以便对其进行有效的治疗和干预，从而降低发生脑梗死的风险。

近年对于晨峰血压发生机制的研究存在多种观点，目前认为主要有以下几点：1)神经内分泌因素。晨起后交感神经系统的激活引起心率加快，心肌收缩力增强及心排出量增加，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活，导致上述三种物质的分泌增加，促进水钠潴留，从而引起儿茶酚胺类物质释放，导致外周血管阻力增加，进而导致晨峰血压值的升高。2)颈动脉压力感受器。清晨时的颈动脉压力感受器敏感性较低，对血压的调控能力减弱，从而引起晨起血压的升高。3)血流动力学变化。清晨觉醒后，由于人体血液黏滞度增加，红细胞和血小板聚集性增强以及血浆纤维蛋白原浓度上升，使血流动力学发生改变，增加了外周血管阻力，促使晨峰血压出现。4)血管因素。血管内皮细胞的损伤导致晨起后的一氧化氮产生减少，血管扩张能力下降，内皮素合成增加，进而引起清晨血压升高。5)其他。如吸烟、饮酒、摄盐过量、生物节律异常等不良生活方式也与晨峰血压有关[9,13]。而晨峰血压通过活化神经内分泌系统，促进缩血管物质及炎性物质释放、增加血管张力及负荷、损伤血管内皮功能、增加组织细胞耗氧量、促动脉粥样硬化等机制加速了心、脑、肾等靶器官结构损害，进而增加心脑血管事件发生的风险[11]。

有研究[14-15]认为，晨峰血压诱发脑卒中主要是由于晨峰血压在短时间内引起血流动力学改变，造成血流速度增快、血流对血管壁的切应力明显增加、损伤血管内皮细胞、导致脂质沉积和血小板聚集，加速动脉粥样硬化的进展，这导致脑血管处于高负荷状态，严重时可造成颅内血管壁结构破坏，阻碍侧支循环的形成，影响组织器官灌注，引起脑血管痉挛；同时血压水平的迅速升高增加炎性递质的活性，促使斑块的不稳定性增高，诱使斑块破裂、血栓形成，最终引起脑组织急性缺血缺氧，从而诱发卒中。

综上所述，晨峰血压作为高血压患者发生脑梗死的独立危险因素，在临床实践中，在控制血压水平的基础上，同时应重视晨峰血压的变化情况，及时发现血压晨峰现象，并进行积极干预及合理治疗，从而避免和减少心脑血管事件的发生，提高患者生活质量。