儿童玻璃体切除联合硅油填充术后不同体位对疗效的影响

， 晓蕾，，，

[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院眼科，重庆 400038]

玻璃体切除联合硅油填充术是治疗眼外伤后复杂性视网膜脱离的有效手术方法[1]。术后依据视网膜脱离范围及视网膜裂孔的部位采取不同的体位是确保手术成功，减少高压眼、视网膜再次脱落等并发症发生的关键措施[2]。已有研究报道，在成人中采用面向下位、半卧位、头低位和交替卧位体位等可有效减少术后并发症发生[3-4]。但是每天保持固定体位16～20 h，持续20～60 d的要求严苛[5-6]，对依从性较差、缺乏自控能力的儿童而言是一大术后难题。因此，常规成人体位法并不适用于低龄儿童。为提高儿童玻璃体切除联合硅油填充术成功率，减少晶体混浊、角膜失代常、高眼压等术后并发症，本研究针对不同年龄段儿童进行特殊体位设计，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年6月至2017年11月我科因眼外伤住院的患儿108例(108眼)，其中男68例(68眼)、女40例(40眼)，其中22例患儿眼外伤后有异物存在。采用数字表法随机将患儿分为观察组和对照组，各54例(54眼)，均为单眼受伤患者(或异侧受伤较轻，无需行玻璃体视网膜手术治疗)；年龄0～12岁，平均(7.3±3.2)岁。纳入标准：①眼睑、泪道及前节无炎症；②血压和血糖正常；③符合玻璃体切除联合硅油填充术治疗要求。排除标准：①既往眼部手术史；②合并严重心、肾、精神疾病及腰、肩、颈、背部疾病者。2组患儿性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入组患儿家属均知情并签署同意书。

1.2 方法

常规球周麻醉，经睫状体扁平部行闭合式三通道玻璃体切割术，术中切除玻璃体，并于气/液交换后，采用硅油行玻璃体腔内填充。对22例有异物的患儿则先用镊子或医用电磁铁去除异物，缝合异物切口，再行玻璃体切除术和眼内硅油填充。硅油黏度系数为5 000或5 700。后续依据患儿的具体情况为其开展相应的手术治疗，包括巩膜外冷凝、电凝止血等。所有手术均由拥有8年以上玻璃体切除术经验的同一医师完成。术后常规给予全身抗感染，局部给予抗炎及糖皮质激素类滴眼液滴眼。手术后患儿均严格俯卧位至少2周。对照组采用传统俯卧位方法，即患儿俯卧，两臂屈曲放于额头下，两腿伸直，胸下放一软枕。观察组按年龄段设计不同俯卧位：① 0～1岁小儿因体质量较轻，采取“托举式”(图1a)，即家长一手手掌托住患儿胸骨柄处，另一手经小儿大腿环抱。此法对家长的臂力有一定要求，可由多位家长轮流进行。② 1～3岁小儿采用“搭肩式”(图1b)，即家长立抱患儿，使患儿的下颌置于家长肩后处，患儿头面部向下。③ 3～12岁儿童采用“活动式”(图1c)，此法在俯卧位的基础上，患儿床旁搭建低于床高的活动台，台面放置玩具、书本等物品转移患儿注意力，增加患儿活动，提高依从性。

a:托举式；b:搭肩式；c:活动式

1.3 观察指标

疗效指标出院前以晶体混浊、角膜失代常、高压眼、视网膜脱离作为指标对患儿进行术后疗效观察评估；依从度指标观察患儿每天坚持俯卧位时间，坚持时间越长依从性越好；患者满意度指标出院前由家属不记名填写，满意度越高，表明本研究可行性越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 并发症比较

2组患儿术后发生晶体混浊、角膜失代常、视网膜脱离、高压眼等并发症概率的对比，结果表明观察组术后发生4种并发症比例均低于对照组，差异具有统计学意义(表1)。

2.2 依从性比较

2组患儿在依从性方面比较，观察组患儿每日俯卧位时间明显长于对照组，差异具有统计学意义(表2)。

2.3 家长满意度比较

2组患儿家属满意度比较，观察组患儿家属满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义(表3)。

表1 2组患儿术后相关并发症比较[n=54，例(%)]

*:与对照组比较，P<0.01

表2 2组患儿每天坚持俯卧位的时间[n=54，例(%)]

*:与对照组比较，P<0.01

表3 2组患儿家属满意度比较[n=54，例(%)]

*:与对照组比较，P<0.01

3 讨论

近年来因车祸伤、撞击性钝挫伤、锐器扎伤等造成的眼外伤呈上升趋势，其中儿童眼外伤约占外伤总数的四分之一[7-9]。严重眼外伤往往会造成眼球多处结构的同时损伤，尤其是造成视网膜的损伤及角膜光学性状的破坏。玻璃体切割术联合硅油填充术是治疗严重眼外伤的主流术式，其可彻底处理眼球的伤情，尤其是有效处理玻璃体视网膜情况，为视功能的恢复打下基础。该手术是利用玻璃体内所注入硅油的上浮力支撑视网膜，使起皱的视网膜充分舒展，进而达到复位视网膜、封闭裂孔的目的[10-14]。由于硅油比重为0.96～0.98，轻于水，为使硅油更好地顶压后极部视网膜，术后需严格要求面向下体位。因此，在玻璃体切割术联合硅油填充术后严格保持体位，对提高手术成功率，减少术后并发症具有重要临床意义。但长时间的严格体位会给患者带来生理、心理上的诸多不适体验[15]，导致难以坚持进而影响手术效果，尤其是活泼好动、自控力差的儿童依从性相对更差。

本研究针对儿童玻璃体切除联合硅油填充术后不同体位设计展开研究，根据儿童年龄特征及实际可行性改良术后体位，研究结果显示，观察组54例住院患儿术后均未发生晶体混浊、角膜失代常、高压眼并发症，而对照组发生率分别为3.7%，3.7%和16.7%，2组术后并发症发生率比较差异显著，说明分年龄阶段采取不同俯卧位方法能有效降低儿童玻璃体切除联合硅油填充术后并发症。赵倩等[10]报道责任制专人体位及心理干预下，使用根据人体面部生理曲线设计的眼科特殊体位头部固定枕，可使患者长期保持俯卧位。文华[11]探讨了体位改良，包括床上俯卧位、床旁低坐位、床上头低坐位等，对视网膜脱离行玻璃体切除联合硅油填充术效果的影响，其视网膜再脱离率为6%，略高于本研究的3.7%。杨玉琼等[12]设计了用于儿童头低位的坐椅，在儿童学习、玩耍的同时保持了头低位，利于视网膜脱离复位手术的修复，其效果与本研究结果基本一致，但未对不同年龄阶段进行区分。

有研究报道显示玻璃体切割术联合硅油填充术后，每日俯卧位12～16 h，持续1～3个月，可保证视网膜有效复位[16-19]。患儿年幼，生性好动，难以坚持长时间俯卧位；且长时间的俯卧位会造成胸部受压，血流动力学改变，易引发循环系统并发症[20]；且因颜面部朝下,眼部面部颜色、表情、口鼻处分泌物情况不易观察，加之小儿术后疼痛不适、好动等因素，严重影响患儿的依从性。尽管家长们尽量严格按照医嘱执行，但效果均不理想，国内外也少有针对小儿的术后体位报道。本研究结果显示，2组患儿在依从性方面比较，观察组有39例每日严格保持体位大于16 h，有14例保持体位 10～16 h，仅有1例患者低于10 h；与对照组相比，观察组患儿每天保持有效体位时间明显增加，具有显著统计学差异。孙伟菊等[7]报道了依据视网膜裂孔位置变化改良面向下体位、侧卧位、半卧位等术后体位，可有效提高术后痊愈率，其中98%患者(194例)能坚持规定体位，该研究结果患者依从性较好，究其原因，该研究对象为17岁以上患者，自控能力强。同时该研究需经常变换体位，对好动的儿童而言并不适用。

不同术后体位研究后调查患儿家属满意度，观察组有90.7%患儿家属表示满意，仅有3.7%表示不满意；而对照组有27.8%表示不满意，观察组满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义。分析观察组2例患儿家属不满意的原因发现，2例患儿年龄均在1～3岁，患儿处于好奇心极其旺盛阶段，充满自主性，配合度较差，加之家属对患儿病情的担忧，导致不满意情绪产生。在后续阶段实施过程中将针对这一年龄阶段进一步优化，增加趣味性辅助器能提高患儿依从性。

综上所述，玻璃体切割术联合硅油填充术后，根据儿童不同年龄阶段特点采取不同的俯卧位方法，可有效减少晶体混浊、角膜失代常、高压眼、视网膜脱离并发症发生，显著提高患儿依从性，对提高手术成功率，促进患者康复具有重要的临床意义。选择适合于不同年龄阶段儿童的体位，是术后康复痊愈的关键因素。