妊娠期糖尿病的胎盘病理与脐血流的关系

陈燕群 叶小凤 徐丹芬

（1广东省佛山市禅城区中心医院妇产科 广东 佛山 528000）

（2广东省佛山市顺德区妇幼保健院妇产科 广东 佛山 528000）

研究显示，胎盘功能与胎儿的生长和发育间存在紧密联系，而脐血管作为重要的连接通道，脐血流可以有效的反映胎盘功能状况，一般来说，正常孕妇随着妊娠时间的增加，胎盘功能逐步完善和成熟，伴随绒毛血管的增多和增粗，子宫胎盘床可以处于高血流量、低阻力的血循环状态[1-2]。S/D值高低能直接反映胎儿胎盘循环阻力的大小，它比胎心率更早反映胎儿缺氧状况，因此，临床常通过监测孕妇中晚期S/D值来预测胎儿发育的健康状况及围产儿预后[3]。胎盘是胎儿维系母体的重要器官，胎盘结构和功能的正常是胎儿在宫腔内能否生存的重要条件。妊娠期糖尿病可使胎盘的细胞功能、细胞外基质、基底膜发生改变，从而影响胎盘的生长，胎盘蛋白质的合成，造成胎儿营养物质吸收与运输障碍，进而影响其生长发育选择2015年01月至2017年01月期间在佛山市禅城区中心医院（承办单位）及佛山市顺德区妇幼保健医院（合作单位）做孕前检查并分娩的孕妇，分别选取在妊娠23～28周内妊娠期糖尿病孕妇50例（承办单位）、30例（合作单位）(GDM组)、与同期随机选取75克葡萄糖耐量试验（OGTT）正常孕妇50例（承办单位）、30例（合作单位）（对照组）进行胎盘病理的研究分析，并在孕32～41周期间分别进行胎儿脐动脉血流频谱检测。以上研究取得一定成果。现总结报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

根据随机原则选择2015年01月至2017年01月期间在佛山市禅城区中心医院（承办单位）及佛山市顺德区妇幼保健医院（合作单位）做孕前检查并分娩的妊娠期糖尿病孕妇80例作为观察组研究对象，同时期75克葡萄糖耐量试验（OGTT）正常孕妇中选取80例作为对照组研究对象；观察组孕妇均满足最新版《妇产科学》拟定的妊娠期糖尿病诊断标准。研究组孕妇年龄21～42岁，平均（31.92±3.76）岁；妊娠时间36.5～39周，平均为（37.90±0.55）周。对照组孕妇年龄26～39岁，平均（32.25±2.96）岁；妊娠时间36.5～39.5周，平均为（37.95±0.549）周。本次研究征得医院伦理委员会讨论通过且入组孕妇及家属本次研究征得医院伦理委员会讨论通过且入组孕妇及家属对方案无异议并签订知情同意书，入组孕妇一般资料如年龄、妊娠时间等相似，统计学差异比较无意义（P＞0.05）。

1.2 妊娠期糖尿病诊断标准

所有孕妇在妊娠23周～28周之内进行葡萄糖75gOGTT耐量试验，诊断标准：空腹及服糖后1、2小时血糖值分别为5.1mmol/l、10.0mmol/l、8.5mmol/l，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

1.3 方法

1.3.1 使用GEvivid7、8多普勒超声诊断仪（即多普勒脐动脉血流检测仪SOD型），将探头频率调至3.5MHZ和5.0MHZ，脉冲多普勒取样容积调整到1～2mm。检查时进行脐动脉血流S/D值，要通过连续超声波对胎儿的脐动脉血流进行探测，测定各波S/D值时要取多个连续收缩期末峰值高度相同、舒张期末峰值未受其它血流图像遮盖的血流速率进行测定，通过内储软件求得各个指标的平均值作为S/D比值。

1.3.2 胎盘大体检测胎盘娩出后，立即断脐并剪除全部胎膜及2cm以上的脐带，待自然流血停止，用纱布拭去所附血凝块，测胎盘重量及胎盘系数（胎盘重量与新生儿体重的比值）。

1.3.3 胎盘组织形态学观察胎盘称重后，在胎盘的中央带肉眼见无明显病变处随机取材，取材时包括绒毛膜板至底板胎膜的全厚度，经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，HE染色。光镜下对两组胎盘的干绒毛小动脉增生管腔狭窄、绒毛成熟情况以及绒毛间质毛细血管充盈程度进行定性计数资料比较。

1.4 判断标准

1.4.1 绒毛成熟情况判断标准：每个标本观察10个高倍视野（10 X40），若每高倍视野下可见到1～2个未成熟绒毛，为轻度绒毛成熟不良；可见2个以上未成熟绒毛，为重度绒毛成熟不良。

1.4.2 绒毛间质毛细血管充盈判断标准：计为轻度毛细血管扩张充盈；若管腔内红细胞过度充盈，血管极度扩张，间质细胞不易见到为重度毛细血管扩张充盈。

1.4.3 使用GE vivid 7、8多普勒超声诊断仪（即多普勒脐动脉血流检测仪SOD型），频率3.5MHZ和5MHZ进行检测。通过内储软件求得各个指标的平均值。分别算出S/D比值，以收缩期血流速度／舒张期血流速度（S/D）＞2.7为胎儿脐血流异常。

1.4 统计学方法

研究结果通过统计学软件SPSS23.0进行处理，其中计数资料和计量资料分别进行χ2和t检验，相关性行两变量相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 观察组和对照组胎盘重量、新生儿出生体重及胎盘系数比较

研究显示，观察组和对照组相比观察组孕妇的胎盘重量以及新生儿出生体重明显增加，且组间统计学差异比较有意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 观察组和对照组胎盘重量及胎盘系数的比较（±s）

表1 观察组和对照组胎盘重量及胎盘系数的比较（±s）

组别（n=80） 胎盘重量（g） 新生儿出生体重（g） 胎盘系数观察组 563.83±98.47 3483.13±402.05 0.163±0.03对照组 487.52±96.56 3229.38±467.87 0.152±0.03 P 0.000 0.000 0.024

2.2 观察组和对照组孕妇脐血流S/D值比较

研究数据显示，和对照组相比观察组孕妇脐血流S/D比值无随孕周增加而下降，维持高值，小于38周、大于等于38周小于39周、大于等于39周小于等于41周，其组间统计学差异比较无意义（P＞0.05），但大于等于39周小于等于41周P值有显著差异性（见表2）。

表2 观察组和对照组孕妇不同妊娠周数S/D值比较（±s）

表2 观察组和对照组孕妇不同妊娠周数S/D值比较（±s）

组别 孕周（T）T＜38 38≤T＜39 T≥39观察组 2.76±0.43 2.70±0.32 2.72±0.27对照组 2.69±0.30 2.62±0.31 2.31±0.34 P 0.36 0.88 0.06

2.3 观察组和对照组脐血流S/D比值与胎盘绒毛成熟情况的相关性分析

研究显示，两组孕妇的脐血流S/D比值升高，胎盘绒毛成熟不良情况较明显，两组脐血流与绒毛成熟情况显著呈正相关（观察组相关系数0.370，对照组相关系数0.309），且组间统计学差异比较有意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 观察组和对照组脐血流与绒毛成熟情况的关系（n=80）

2.4 观察组和对照组脐血流S/D比值与绒毛间质毛细血管充盈情况的相关性分析

研究显示，两组孕妇的脐血流S/D比值升高，胎盘绒毛间质毛细血管充盈情况较明显，两组脐血流与绒毛间质毛细血管充盈情况显著呈正相关（观察组相关系数0.406，对照组相关系数0.268），且组间统计学差异比较有意义（P＜0.05）（见表4）

表4 观察组脐血流与毛细血管充盈情况的关系（N=80）

2.5 在两组病例中，观察组新生儿发生窒息8例，窒息率10%，对照组病例新生儿仍处于2例，窒息率2.5%。

3.讨论

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发现或发生的糖尿病，称为妊娠期糖尿病。GDM发生率世界各国报道1%～14%。我国GDM发生率1%～5%，近年有明显增高趋势[4]，是严重的妊娠并发症，可对母儿产生不良的影响。近几年国内外对GDM的病理、GDM对孕妇、对胎儿的影响，临床表现、诊断都有大量的研究。GDM胎盘超微结构发现合体滋养细胞游离面的微小绒毛短小、稀疏，线粒体肿胀，粗面内质网扩张，基底膜弯曲、增厚，这些形态改变与对照组比较有统计学差异[5-6]。GDM胎盘结构上有绒毛和绒毛血管分支减少，血管壁变厚，管腔狭窄及绒毛成熟不良[7-8]。GDM线粒体形态的改变，胎盘由于缺氧、老化而影响细胞能量合成，而粗面内质网扩张、变性等结构特点改变表明细胞损伤程度严重，从而影响胎盘蛋白质的合成，造成胎儿营养物质吸收与运输障碍，进而影响其生长发育[9]。

胎盘系数是判断伴有绒毛发育迟缓，绒毛分枝停滞等形成异常的重要参数，研究表明胎盘系数增高常伴有围产儿死亡及新生儿患病率的增加，本研究中妊娠期糖尿病孕妇平均胎盘系数明显高于对照组,与杨慧霞等研究报道一致[10]，可认为胎盘重量增加是慢性缺氧时代偿性变化表现，是胎盘自身调节以利于胎儿血流灌注及氧合作用的组织结构变化。

多普勒脐动脉血流测定是估计胎儿—胎盘循环动力学改变的一种有效、无创的方法，通过测定收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值（S/D），指标预测胎儿发育的健康状况及围产儿预后。S/D值高低能直接反映胎儿胎盘循环阻力的大小，它能比胎心率更早反映胎儿缺氧[11]，脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周左右[12]。随着孕周的增加，子宫胎盘血流随之增加，三级绒毛及其中的细小动脉数目逐渐增多，致使胎盘血管阻抗逐渐降低，S/D值也随之下降，当脐血管阻力异常升高时，提示胎盘循环阻力增大，胎儿供血不足，处于慢性宫内缺氧状态，S/D值越高，预示胎儿危险越大，甚至发生胎死宫内。妊娠期糖尿病易导致胎盘绒毛和绒毛血管分支减少，绒毛内纤维物质沉淀，动脉梗死面积增加等诸多病理变化，绒毛血管有50%以上发生闭塞[13]，胎盘血容量减少，胎盘阻力明显增高，S/D值升高，胎盘功能不足而危害胎儿[14]。研究中，脐血流S/D比值升高，胎盘绒毛成熟不良及间质毛细血管充盈情况较明显，两组脐血流与绒毛成熟情况显著呈正相关，相应新生儿窒息率升高。说明脐血流的变化可影响到胎儿胎盘的发育及胎儿血流灌注，提示GDM患者要密切控制血糖，加强孕检，发现脐血流上升趋势，要提早采取干预措施，积极治疗、密切监护，适时终止妊娠，减少妊娠不良结局。

近年来临床常通过监测中晚期孕妇的S/D值来预测胎儿发育情况并判断预后[15]。妊娠期糖尿病孕妇的胎盘结构与正常孕妇相比已经发生改变，而这种改变是否和S/D值存在一定联系一直是各级医疗机构研究的重点。曹琳等在其报道中指出，妊娠期糖尿病组患者孕37周和孕38周脐动脉血流S/D值和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而孕39～41周时脐动脉血流S/D值高于对照组（P＜0.05）。本研究中脐血流S/D比值无随孕周增加而下降，维持高值，小于38周、大于等于38周小于39周、大于等于39周小于等于41周，其组间统计学差异比较无意义（P＞0.05），但大于等于39周小于等于41周P值有显著差异性。故妊娠期糖尿病后者在血糖控制良好，严密监测下，在胎儿成熟后，妊娠38周～39周终止妊娠。选择适合的分娩时机，既要防止胎儿缺氧，又要避免过早干预导致新生儿呼吸窘迫综合征。

4.总结

胎盘功能与胎儿生长发育间存在紧密联系，脐血流可以有效反映胎盘功能状况。S/D值高低能直接反映胎儿血循环阻力大小，它比胎心率更早反映胎儿缺氧，GDM胎盘结构上有绒毛和血管分支减少，血管壁变厚，官腔狭窄及绒毛成熟不良，而至胎盘缺氧老化，造成胎儿营养物质吸收与运输障碍，进而影响其生长发育。总之妊娠期糖尿病是妊娠期最常见的并发症之一，危害较大，通过分析妊娠期糖尿病S/D值的改变并与胎盘的关系，有助于指导临床提前正确采取干预措施，评估妊娠期糖尿病的母儿结局，值得推广。